简析《保险法》中重大过失未履行如实告知义务的法律后果

【引言】《保险法》第十六条规定了投保人在投保时应当向保险公司履行如实告知义务，但对违反该义务的法律后果则区分投保人在投保时的主观心态是出于故意还是重大过失，如果是重大过失不告知，法律要求未告知的事项对保险事故的发生存在严重影响，保险公司才能拒赔。

【参考案例】2020年2月28日原告投保百万医疗险，投保后于2021年3月13日在苏州大学附属第二医院治疗，住院病案载明：“主要诊断：左乳浸润性癌”。其中入院记录载明：“既往史：15年前行胆囊切除术，术后恢复可…。”后保险公司以原告在投保时未如实告知曾经做过胆囊切除术为由予以拒赔，原告诉至法院要求给付百万医疗险保险金。法院经审理认为投保人构成重大过失未履行如实告知义务，根据法律规定，仅在对保险事故的发生有严重影响的情况下，保险公司才能解除合同，不承担赔偿或给付保险金的责任。保险事故发生后，如果未告知的事项与保险事故的发生不具有直接因果关系，则承保风险并没有因投保人的过错行为而增加，保险人没有理由不承担已经发生的损失。本案中，原告系因“左乳浸润性癌”住院手术治疗而发生保险事故，属于保险责任范围，与保险公司所称的未如实告知“其15年前行胆囊切除术”的情形之间在医学上不能证明存在直接因果关系，保险事故的发生亦非由其未告知的事项所直接引起。因此，判决保险公司承担保险责任。

【戴律师认为】

《保险法》第十六条对故意不告知和重大过失不告知课以不同的法律后果，该条第五款规定“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”对照该条第四款关于投保人故意不履行如实告知义务的法律后果是保险公司可以直接拒绝承担保险责任，由此可见投保人因重大过失不告知的，保险公司无权直接拒赔，还应考虑未告知的事项与保险事故的发生是否有严重影响，有严重影响的才可以拒赔，反之则不能拒赔。

如本案，未告知的事项是被保险人“15年前行胆囊切除术”，法院认定投保人未履行如实告知义务成立，但法院进一步分析了未告知的“15年前行胆囊切除术”与被保险人现在所患并据此申请理赔的疾病“乳腺癌”并不存在因果关系，那么保险公司就无权拒赔，理由就是法院认为投保人只是重大过失不告知而不是故意不告知。

但是法律对什么是“故意”、“重大过失”、“严重影响”均无进一步的规定，只能在审判实践中由法院根据具体的案件情况进行判断。理论上，最高人民法院民二庭认为：关于《保险法》第16条规定的故意，一般理解为义务人知悉某重要事实存在，并明知倘隐匿该事实或就该事实为不实之说明时，将影响保险人为危险只估计而有意为之的一种心理状态，但不以必须具有以有害于保险人并图自己或他人利益之意思为必要（樊启荣：《保险契约告知义务制度论》，中国政法大学出版社2004年版，第226-227页）。重大过失包括三种情况，一是义务人因重大过失不知道重要事实的存在而未如实告知；二是义务人虽知道该事实存在，但因重大过失不知道该事实的重要性，而未如实告知；三是义务人知道事实存在，且知道该事实具有重要性，但因重大过失未如实告知。

“严重影响”则在实践中被通俗理解为“因果关系”，如《山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见（试行）》第7条规定“投保人因重大过失未履行如实告知义务的内容和保险事故发生之间不具有因果关系的，保险人对合同解除前发生的保险事故，以投保人未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任的，人民法院不予支持。”山东省高级人民法院将“严重影响”理解为“因果关系”。

在人身险中，保险公司往往主张被保险人未告知投保前存在的疾病而拒赔，但理赔的疾病很可能是另一种疾病，两者是否存在《保险法》上所说的严重影响，保险公司需要加以证明。所以，审判实践中，如果一旦能使法院相信投保人只是重大过失不告知，那么保险公司则需要承担这样一个举证责任就是证明未告知的疾病与现在理赔的疾病存在因果关系，如果不能证明，则保险公司应当赔付保险金。