延(分)期缴纳罚没款审批表(药品监督行政执法文书)

　　　　　　　
　　
　　当事人：__________________________________________________________
　　法定代表人(负责人)：___________________职　务：___________________
　　处罚决定书号：(　　)　行罚[　　]　号
　　当事人请求批准延(分)期缴纳罚没款的理由、期限：
　　附件：当事人申请书
　　
　　合议意见：
　　合议人签字：___________
　　年　　月　　日
　　
　　审批意见：
　　主管领导：__________
　　年　　月　　日