送达回执(药品监督行政执法文书)

　　受送达单位(人)：__________________________________________________
　　送达文件名称及文件编号：__________________________________________
　　送达方式：_______________________送达地点：_______________________
　　送达人：____________送达日期：______年_____月_____日_____时_____分
　　收件人：____________收件日期：______年_____月_____日_____时_____分
　　备注：______________________________________________________________________
　　注：本文书一式二联，第一联收件人签字后随卷存档，第二联备查。