人民法院立案登记表(自诉案件用)

　　　　　　　　　　 　　　人民法院
　　　　　　　　　　　　　立案登记表　　　　　　　　　　　　　　　（自诉案件用）

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　　│案由　　　│　　　　　　　│收到诉状日期│　　　│ 案件编号 │　　　　│

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　　│当事人称谓│姓 名 │性 别 │出生日期　　　│　 住址、工作单位　　　　 │

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　　│自诉的事│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│实、理由　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│及其请求　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│证据材料　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│目录　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│审查意见│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(签名)　　　　　　│

　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　│

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　　│审批意见│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (签名)　　　　　　 │

　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　│

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　　│立案时间　│　　　　　　　　　　│ 移交审判庭日期及接收人 │　　　　　│

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　　│备注　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　　　　　　　　　　　　　　　 样式84的说明　　一、本样式供刑事自诉案件的立案审查用。
　　二、“当事人”栏，应当根据案件性质填写当事人的称谓和姓名。
　　三、“事实、理由及其请求”栏，自诉案件主要写自诉人指控被告人的犯罪事实及其诉讼请求。
　　四、移交日期，为决定立案后将案件移送有关审判庭审理的日期；立案日期，则为经审查决定受理或者立案登记的日期。