律师观点分析

内蒙古乌兰察布重疾险理赔标杆案例：基底动脉瘤被拒赔，赵静律师团队助力全额获赔10万元并豁免保费

① 保险拒赔：突发基底动脉瘤破裂，保险公司以“不属于良性脑肿瘤”为由拒赔

2018年6月，内蒙古乌兰察布的王女士（化名）为自己在某保险公司投保了一份年金保险（万能型） ，并附加了提前给付重大疾病保险，基本保险金额10万元，同时还附加了豁免保险费重大疾病保险。

2024年10月7日，王女士突发剧烈头痛伴恶心呕吐，被紧急送往医院救治。经CT等辅助检查，医院诊断为：基底动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血、癫痫大发作状态等严重疾病。医院随即为其实施了全脑血管造影+动脉瘤栓塞术等治疗。

2024年10月25日，王女士向保险公司申请理赔，包括重大疾病保险金等。然而，保险公司于2024年11月8日作出理赔决定，仅赔付了住院费用保险金和手术费用保险金，对于10万元重大疾病保险金却明确拒绝赔付。保险公司的理由是：王女士所患基底动脉瘤属于“脑血管性疾病”，而保险合同明确约定“脑血管性疾病不在保障范围内” ；同时，王女士未实施开颅手术，不符合“良性脑肿瘤”的理赔条件。

10万元重大疾病保险金，对于一个突发重病、急需后续治疗费用的家庭而言，是延续生命的希望。然而保险公司以“疾病不在保障范围”为由拒赔，让这个本已陷入困境的家庭雪上加霜。

② 委托赵静律师保险理赔团队：法官思维另辟蹊径，精准锁定“免责条款未尽提示说明义务”的核心突破点

面对保险公司的拒赔通知，王女士感到无比迷茫和无助。基底动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血是危及生命的急症，虽经手术保住了性命，但后续仍需长期治疗和康复。而保险公司的拒赔意味着10万元重疾保险金全部化为泡影——对于一个普通家庭而言，这不仅是经济上的沉重打击，更是对康复信心的摧毁。

保险理赔诉讼专业性极强，本地律师几乎没有专门从事保险理赔业务的，大多数律师同时承接各类案件，对于重疾险中“免责条款的提示说明义务”“格式条款的不利解释原则”等专业法律问题缺乏深入研究。王女士咨询了多位律师，得到的答复大多是“条款确实写了脑血管性疾病除外，这个案子不好打”——普通律师面对保险公司“条款白纸黑字”的抗辩往往束手无策。

一次偶然的机会，王女士通过网络了解到赵静律师——一位专注保险理赔3年、执业九年的资深律师，且曾任某省城人民法院民一庭、民二庭副庭长。她抱着最后一线希望，联系了赵静律师团队进行了免费咨询。

在咨询过程中，赵静律师迅速组织团队展开多维度研判，保险理赔专员、医学专家与赵静律师本人紧密协作，从法律、医学、实务三个层面构建了完整的突破路径。

赵静律师凭借其深厚的审判经验，从“法官思维”出发另辟蹊径，敏锐地捕捉到了案件的核心法律突破点：保险合同中对“良性脑肿瘤”的释义约定了限定性条件——要求实施开颅手术或放射治疗，并将“脑血管性疾病”排除在保障范围之外。这些限定性条件实质上免除、减轻了保险人的责任，属于“免责条款” 。根据《中华人民共和国保险法》第十七条，保险公司对于免责条款不仅应当作出足以引起投保人注意的提示，还应当对该条款的概念、内容及其法律后果向投保人作出常人能够理解的明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。而本案中，保险公司仅在保险条款中以常规字体显示这些限定性条件，未采用足以引起投保人注意的字体，更未就该条款向投保人作出常人能够理解的解释说明——这恰恰击中了保险公司形式合规的软肋。

团队中曾任职于三甲医院的医学主任进一步从专业角度指出关键点：保险合同条款中“脑血管性疾病不在保障范围内”仅是一个笼统的表述，基底动脉瘤是否属于“脑血管性疾病”在医学上本身存在争议。从医学分类角度看，基底动脉瘤是血管壁局部异常膨出形成的病变，其本质是血管结构缺陷。合同条款并未明确将“基底动脉瘤”列入除外范围，保险公司以“脑血管性疾病”这一模糊概念拒赔，本身就是在利用专业信息不对等限缩保障范围。这一专业的医学解读，为论证“基底动脉瘤应属于保险保障范围”提供了有力的医学依据。

团队中拥有14年以上头部保险公司理赔、法务岗位从业经验的理赔专员进一步从实务角度指出：保险公司在投保环节仅在《人身保险投保书》和《投保提示书》中让投保人笼统签字确认“已阅读条款”，但从未就“良性脑肿瘤”的保险责任范围及限定性条件向投保人作出过任何具体的解释说明。电话回访也仅是对“是否收到保单”“是否了解责任免除”等事项进行了笼统询问，从未就“基底动脉瘤是否属于脑血管性疾病”这一具体问题进行过任何说明。在保险理赔实务中，这种“走过场”式的提示，根本不足以证明保险公司履行了法定的明确说明义务。

赵静律师将三位一体的突破策略进行了精准整合，协调医学专家的专业意见、理赔专员的实务分析与法律论证形成合力——告知王女士：本案虽然涉及“脑血管性疾病除外”这个看似明确的拒赔条款，但保险公司从未就该条款作出过常人能够理解的明确说明，该条款依法对王女士不产生效力；同时，“基底动脉瘤是否属于脑血管性疾病”本身就存在争议，根据格式条款的不利解释原则，应当作出有利于被保险人的解释——这两大法律武器足以推翻保险公司的拒赔逻辑。

更让王女士感动的是，赵静律师团队始终采取全风险代理模式——打不赢不收费，理赔款到账后才收取律师费，且提前垫付差旅费，当事人只需配合开庭，彻底免除了王女士的经济顾虑。此前，赵静律师已在全国19个省、23个城市取得胜诉判决，累计为客户追回理赔款超530万元。在王女士所在的内蒙古自治区，赵静律师已经在商都县、呼伦贝尔市、呼和浩特市等多地有保险理赔全额赔付的胜诉判决。

最终，王女士正式委托赵静律师，向内蒙古自治区乌兰察布市某法院提起诉讼，请求判令保险公司支付重大疾病保险金10万元及逾期利息，并豁免后续保险费。

③ 律师观点：法官思维精准预判——“免责条款未尽提示说明义务”+“格式条款争议作有利被保险人解释”双重突破，医学意见提供关键支撑

庭审中，赵静律师凭借其深厚的审判经验，从“法官思维”出发精准预判了案件的裁判焦点，围绕“良性脑肿瘤释义条款中的限定性条件是否属于免责条款”“保险公司是否履行了提示和明确说明义务”“基底动脉瘤是否在保障范围内”三大核心问题，展开了强有力的专业论证：

第一，良性脑肿瘤释义条款中的限定性条件实质上免除、减轻了保险人的责任，属于免责条款。 赵静律师指出，保险合同对“良性脑肿瘤”的释义约定了必须实施开颅手术或放射治疗的限定性条件，并将“脑血管性疾病”排除在保障范围之外。这些限定性条件直接决定了被保险人能否获得理赔，实质上免除了或减轻了保险人的赔偿责任，属于《中华人民共和国保险法》第十七条所规定的“免除保险人责任的条款” 。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条，保险人对其履行了明确说明义务负有举证责任。

第二，保险公司未对免责条款履行提示和明确说明义务，该条款对投保人不产生效力。 赵静律师援引《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 ”赵静律师指出，本案中保险公司仅在保险条款中以常规字体显示了这些限定性条件，未采用足以引起投保人注意的字体；《人身保险投保书》和《投保提示书》的内容仅是投保人对“阅读保险条款及免责条款”的笼统性表述的确认，从未就“良性脑肿瘤”的保险责任范围及限定性条件向投保人作出过常人能够理解的解释说明；电话回访也仅笼统询问是否了解责任免除，从未就“基底动脉瘤是否属于脑血管性疾病”这一具体问题进行过任何说明。保险公司提交的证据不足以证明其已就“良性脑肿瘤”的保险责任范围及限定性条件向投保人作出了足以引起其注意的提示，并向投保人尽到了明确说明义务。

第三，“基底动脉瘤是否属于脑血管性疾病”本身存在争议，依法应作出有利于被保险人的解释。 赵静律师援引团队医学专家的专业意见指出：“脑血管性疾病”是一个笼统的表述，基底动脉瘤是否属于该范畴本身存在医学争议。赵静律师援引《中华人民共和国民法典》第四百九十八条：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。 ”赵静律师指出，在双方对“基底动脉瘤是否属于脑血管性疾病”理解不一致的情况下，依法应当作出有利于投保人一方的解释，即认定基底动脉瘤在保险责任范围内。

上述代理意见被法院全面采纳。 一审判决明确指出：被告对良性脑肿瘤的释义约定了限定性条件，该限定性条件实质上免除、减轻了保险人的责任，属于免责条款；被告提供的证据不足以证明其已就“良性脑肿瘤”的保险责任范围及限定性条件向原告作出了足以引起其注意的提示，并向原告尽到了明确说明义务，相关的释义和限定性条件对原告不发生效力；基底动脉瘤是否在保险保障范围内，在双方理解不一致的情况下，应当作出有利于投保人一方的解释，即基底动脉瘤在保险责任范围内。

④ 判决结果：全额获赔10万元+豁免后续保费，树立“免责条款未尽提示说明义务不生效”的重要标杆

2025年，内蒙古自治区乌兰察布市某法院作出一审判决：

• 判令保险公司支付王女士重大疾病保险金10万元；

• 判令保险公司豁免王女士自2024年10月7日以后保险期间内剩余的年交保险费。

王女士全额获赔10万元保险金，后续保费全部豁免！

本案的重大意义在于：从两个维度为重疾险中“良性脑肿瘤”免责条款的效力认定确立了重要的裁判规则。

第一，良性脑肿瘤释义条款中的限定性条件属于免责条款，保险公司未尽提示说明义务则不生效。 赵静律师团队通过本案成功论证了：保险合同中对“良性脑肿瘤”释义中约定的“必须实施开颅手术或放射治疗”以及“脑血管性疾病不在保障范围内”等限定性条件，实质上免除了或减轻了保险人的赔偿责任，属于免责条款。保险公司必须依法对该条款履行提示和明确说明义务，否则该条款对投保人不产生效力。保险公司仅在条款中以常规字体显示、让投保人笼统签字确认“已阅读条款”，不足以证明其履行了法定的明确说明义务。

第二，格式条款理解发生争议时，应作出有利于被保险人的解释。 法院采纳了赵静律师的观点，认定“基底动脉瘤是否属于脑血管性疾病”本身存在争议，在双方理解不一致的情况下，应当作出有利于投保人一方的解释。这一裁判规则的确立，对于保护广大重疾险投保人在面对“脑血管性疾病除外”等模糊免责条款时的合法权益、遏制保险公司利用专业信息不对等和模糊条款拒赔的行为，具有重要的指导意义。

赵静律师团队始终秉持“以客为先”的职业操守，专注保险理赔领域，执业九年来只代理投保人一方，累计为客户追回理赔款超530万元。 面对保险公司以“疾病不在保障范围”“未达到理赔标准”“格式条款限缩责任”等理由拒赔，赵静律师凭借深厚的审判经验与“法官+律师”的双重视角，精准锁定每一个案件的胜诉关键。全风险代理，打不赢不收费，垫付差旅费，全国接案——让每一位身处理赔困境的当事人，都能享受到专业、高效、无忧的保险法律服务。

如果您也遭遇了保险公司的无理拒赔，请不要放弃——法律可以维护正义，赵静律师团队将是您最值得信赖的法律引路人。