李晓伟律师
作者：李晓伟律师团队
福州一位投保人确诊法洛四联症并住院手术后，向保险公司申请重疾险理赔。这份保单是三年前通过互联网渠道投保的，投保时健康告知全部填了"否"。拒赔的理由很直接：保险公司在理赔调查中发现，投保人五年前的门诊病历上记载了"先天性心脏病，室间隔缺损"。
投保人觉得很冤：那份门诊病历是帮家人看病时顺便做的检查，医生只说"心脏结构有点异常，但目前没问题"，自己没有做任何治疗，也没拿到过任何诊断报告。健康告知问的是"是否患有心脏疾病"，自己真的不觉得那是"患有"。
先天性心脏病保险拒赔案件中，类似的情形非常多。而最终能否争取到理赔，往往取决于健康告知到底是怎么问的。同一份病历，同一种心脏情况，健康告知的问法不同，结论可能完全相反。
第一种问法：是否被诊断患有心脏疾病
如果健康告知问的是"是否被诊断患有心脏疾病"或"是否患有先天性心脏病"，那告知义务的核心在于"是否被诊断"。
门诊病历上写了"室间隔缺损"，但医生没有出具正式诊断书，没有开药，没有建议手术或复查，投保人也没有收到过任何书面的诊断结果。这种情况下，病历上的记载是否等同于"被诊断"，是有争辩空间的。
先天性心脏病保险拒赔案件中，法院通常会关注：投保人是否收到了明确的诊断结论，还是仅仅是检查过程中的一项客观描述。如果只是客观描述而没有形成诊断，投保人填写"否"未必构成未如实告知。
第二种问法：最近两年内是否有过检查异常
如果健康告知问的是"最近两年内是否有检查异常"或"是否有过医生建议复查的情况"，那范围就宽了很多。
这种问法下，不管是否被诊断，只要在两年内有过任何检查结果异常，都需要告知。但需要注意的是，这种问法有明确的时间范围限制。如果异常记录出现在两年之前，而健康告知只问了最近两年内的情况，那投保人没有告知，也不一定构成违反义务。
很多先天性心脏病保险拒赔纠纷中，保险公司回溯的记录可能远远超出健康告知询问的时间范围。比如健康告知只问了最近一年内是否有检查异常，但保险公司却调取了三年前的记录作为拒赔依据。这种回溯范围超出告知范围的做法，在司法实践中经常被纠正。
第三种问法：是否有过住院或手术经历
如果健康告知问的是"是否曾经住院或接受手术"，那判断标准又变了。
很多先天性心脏病患者在确诊之前，可能只做过门诊检查或体检，从未住过院也没有做过手术。如果投保前的门诊病历上记载了心脏相关异常，但投保人从未因此住院或手术，那在回答"是否有过住院或手术经历"时填"否"，就不存在未如实告知的问题。
保险公司不能把健康告知没有问到的内容，作为拒赔的理由。
第四种问法：健康告知中根本没有涉及心脏问题
还有一种情况：健康告知本身就没有涉及心脏疾病或先天性疾病的问题。比如某些意外险或简化版健康告知的重疾险产品，健康告知只问了癌症、糖尿病等常见重大疾病，完全没有涉及心脏相关问题。
这种情况下，投保人没有任何告知义务，保险公司事后以投保前存在心脏相关记录为由拒赔，缺乏合同依据。
收到拒赔后先做什么
拿到拒赔通知后，第一件事就是找到投保时的健康告知原文，逐条看每一个问题的具体措辞。然后对照投保前的检查资料，看保险公司的拒赔理由和健康告知的问法之间是否存在逻辑上的对应关系。
先天性心脏病保险拒赔案件中，健康告知的措辞往往是决定性的。同一份病历记录，因为问法不同，可能得出完全相反的结论。把健康告知原文和投保前的检查资料放在一起逐条核对，是判断拒赔是否合理的第一步。
关于李晓伟律师团队
团队专注保险理赔争议解决12年，累计代理案件超千起，获赔保险金超6000万元。20人专业团队，涵盖保险公司背景律师、医生出身律师、前法官律师，100%案件代理投保人和被保险人，不接保险公司委托。全风险代理模式，拿到保险金再收费，前期零费用，全国办案差旅自费。服务覆盖全国，可免费咨询评估案情。
作者说明： 本文内容仅供参考，不构成具体案件的法律意见。每个保险纠纷案件的事实和合同条款不同，实际处理结果需结合具体情况综合判断。如有保险拒赔问题，建议携带相关材料咨询专业律师。