君审保险律师律所
在健康险理赔领域，先天性疾病免责条款常成为保险公司拒赔的核心理由，尤其针对脑血管畸形这类发病隐匿的先天性结构异常，投保人往往在出险后才知晓疾病性质，陷入理赔困境。近期，君审律所代理一起脑血管畸形症理赔案件，保险公司以“所患疾病为先天性疾病”为由，同时拒绝重疾险与医疗险赔付，君审律所凭借对格式条款效力的精准研判、扎实的证据梳理及专业的司法辩论，在内蒙古包头市法院的审理中成功为当事人争取到6万元保险金，切实维护了保险消费者的合法权益。
案件始于2022年，投保人赵女士（化名）为自身投保了一份组合健康险，包含重疾险与医疗险，投保时赵女士按健康告知要求如实披露身体状况，无已知脑血管疾病史，保险公司经审核后同意承保，保险合同顺利生效并度过等待期。2024年，赵女士因突发头痛、恶心呕吐等症状前往医院就诊，经头颅CT、脑血管造影等检查，确诊为脑血管畸形症，且伴随血管破裂出血风险，需立即接受手术治疗及后续康复护理。
为控制病情，赵女士接受了脑血管畸形介入栓塞手术，术后住院观察治疗多日，累计产生医疗费用7万余元。术后，赵女士依据保险合同约定，同时向保险公司提交重疾险与医疗险理赔申请，希望获得相应保险金以弥补医疗开支。然而，保险公司经调查后出具拒赔通知书，主张脑血管畸形症属于先天性血管结构异常，依据保险合同中“先天性疾病免责”条款，无论是重疾险对应的疾病赔偿，还是医疗险对应的费用报销，均不属于保障范围，因此拒绝承担任何赔付责任。
赵女士对此表示无法接受，认为自己投保前从未出现过脑血管相关不适症状，对自身存在脑血管畸形完全不知情，且投保时保险公司未明确说明脑血管畸形属于先天性疾病免责范围，更未解释该条款的具体含义及适用情形。多次与保险公司协商沟通，试图说明自身不知情的情况及疾病治疗的必要性，但保险公司始终坚持拒赔立场，协商无果后，赵女士通过行业推荐联系到君审律所，委托专业律师介入维权。
君审律所接到委托后，立即组建专项律师团队开展案件梳理工作。团队律师首先对保险合同条款、赵女士的诊疗资料、投保记录及理赔沟通记录进行全面核查，明确案件核心争议焦点：一是保险公司是否已就“先天性疾病免责”条款履行充分提示说明义务；二是脑血管畸形症作为隐匿性先天性结构异常，在投保人不知情的情况下，免责条款是否适用；三是赵女士的诊疗费用及疾病情况是否符合重疾险与医疗险的保障本质。
针对提示说明义务争议，律师团队核查发现，保险公司在投保时仅向赵女士提供了保险合同文本，未以加粗、高亮、口头提醒等方式，对“先天性疾病”的具体范围、认定标准及免责后果作出明确说明，仅在合同中以普通字体罗列免责条款，且未提及脑血管畸形症属于免责范畴。律师依据《保险法》第十七条规定指出，保险公司对保险合同中免除或限制其责任的条款，必须履行充分的提示和明确说明义务，否则该条款不产生效力。本案中，“先天性疾病”属于医学专业术语，普通投保人难以准确理解其涵盖范围，保险公司未履行明确说明义务，相关免责条款对赵女士不具有约束力。
关于免责条款适用问题，律师团队结合医学常识与司法实践展开分析。根据医学定义，脑血管畸形症是先天性血管发育异常导致的疾病，但其症状往往在成年后因血管破裂、压迫脑组织等情况才显现，多数患者投保前对此毫不知情。律师指出，保险合同的最大诚信原则要求双方如实披露信息，而投保人的告知义务以“明知”为前提，赵女士投保前对自身脑血管畸形不知情，不存在隐瞒行为，保险公司不能以投保人不知情的先天性疾病为由拒赔。同时，参考同类案件司法裁判规则，对于隐匿性先天性疾病，若投保人无主观过错且保险公司未履行提示说明义务，法院通常不支持保险公司的免责主张。
为进一步夯实案件证据，律师团队收集了赵女士的完整诊疗资料，包括确诊报告、手术记录、医疗费用清单、术后复查报告等，证实疾病的严重性及治疗的必要性；同时调取投保流程记录、客服沟通录音等，佐证保险公司未履行提示说明义务。庭审中，君审律所律师围绕争议焦点充分发表代理意见，结合证据与法律规定，清晰阐述保险公司拒赔理由不成立，主张赵女士的理赔申请符合保险合同约定，保险公司应依法承担重疾险与医疗险的赔付责任。
律师强调，健康险的核心目的是为被保险人遭遇疾病时提供经济保障，保险公司不应以投保人不知情的隐匿性先天性疾病为由，滥用免责条款规避赔付责任。本案中，保险公司未履行提示说明义务，且赵女士对疾病无主观隐瞒，其拒赔行为违背了公平原则和最大诚信原则。内蒙古包头市法院经审理后，采纳了君审律所的代理意见，认为保险公司未能举证证明已履行充分提示说明义务，相关免责条款不产生效力；赵女士的诊疗情况符合保险保障范围，保险公司拒赔理由缺乏事实与法律依据。最终，法院判决保险公司向赵女士支付保险金6万元，涵盖重疾险赔付与医疗险费用报销。
君审律所提醒，脑血管畸形、先天性心脏病等隐匿性先天性疾病引发的保险理赔纠纷频发。投保人在投保健康险时，应仔细核对保险合同中的免责条款，要求保险公司明确说明先天性疾病的具体范围、认定标准等核心内容，并留存沟通记录；若投保后确诊此类疾病，应及时保留诊疗资料，证明自身对疾病不知情的情况。若遭遇保险公司以先天性疾病为由拒赔，切勿盲目妥协，应委托专业律师介入，通过法律途径厘清责任，维护自身合法权益，让健康险真正发挥抵御疾病风险的作用。