刑事附带民事诉状

  自诉人：________________

  被告人：________________

  案由：_________________________________________________________

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  诉讼请求：

  1． 追究刑事责任

  2． 要求民事赔偿

  事实与理由：___________________________________________________

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  证据和证据来源，证人姓名和住所：_______________________________

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  此致

 _______________人民法院

  自诉人：

  代书人：

  年　 月　 日

  附：本诉状副本　　份