上诉人(刑事公诉案件被告人、刑事自诉案件自诉人、刑事附带民事案件原告人或被告人)：

填写姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等基本情况。

被上诉人(刑事自诉案件自诉人或被告人、刑事附带民事案件原告人或被告人，刑事公诉案件被告人提出上诉者不列被上诉人)：          填写姓名等基本情况。

上诉人因_____________一案，不服________________人民法院______年

_______月_________日(　)字第________号刑事判决(或裁定)，现提出上诉。

上诉请求：          填写具体的上诉请求

上诉理由：          对一审判决或裁定不服的具体内容，阐明上诉的理由和法律依据。

此致

__________人民法院

上诉人：           

代书人：          

      年　　月　　日

附：本上诉状副本　　　份。