“闭环式”医保套刷，不宜一概按诈骗罪处理

摘要：医保套刷案件近几年在实务中并不少见。比较典型的一种模式是，定点药店与参保人事先形成默契，在没有即时、真实购药的情况下，先通过医保结算系统刷取医保账户资金，再将对应金额记入药店内部的会员账户、积分账户或者预存账户，之后由参保人陆续到该药店购药。本文所称“闭环式”医保套刷，主要限于这种资金虽被违规提前结算，但后续仍可核验地限定于医保目录内医药消费，且药店具备并实际履行供药义务的狭义情形。它不包括冒名就医购药、虚开多开药品后转卖、药品回流、返现分赃、兑换非医药商品、兑换购物卡或者其他变相套现情形。

这种做法当然不合规。问题在于，不合规是否当然等于诈骗罪？如果被提前结算的医保资金并没有被套现、挥霍、转移或者用于非医疗消费，而是仍然被限定在后续购药场景中使用，那么它与典型的骗保套现、药品回流、返现分赃案件，在主观目的、资金流向和危害结构上并不完全相同。实务中若不作类型区分，直接把所有虚假刷卡、提前结算行为统一放入诈骗罪框架内评价，容易出现定罪过宽、数额认定过粗、量刑过重的问题。

本文的基本观点是：对于所谓“闭环式”医保套刷，不能仅因存在虚假刷卡、提前结算，就机械地按照医保结算总额一律认定为诈骗罪并重罚。司法机关仍应围绕是否存在真实医药服务基础、是否诱导虚假购药、资金是否返现分赃或者流向非医疗用途、药店是否具备并实际履行供药义务、参保人是否取得现金或者非医疗利益、案发后是否退赔整改等事实，审查非法占有目的、基金损失数额和社会危害程度。对于未套现、未回流、未转卖、后续已真实供药且危害显著轻微的个案，可以依法作行政处理、不起诉、免予刑事处罚或者不作为犯罪处理；对于组织性、职业性、返现分赃、药品回流、拒不退赔等情形，则应依法刑事追责。即便进入刑事程序，也应贯彻罪责刑相适应原则，避免把管理秩序风险简单等同于全部诈骗数额。

一、问题不在于有没有违规，而在于能不能直接评价为诈骗

讨论这类案件，首先要把两个问题分开：一个是行为是否违反医保基金管理规则，另一个是这种违法是否已经达到诈骗罪的程度。前者并不难判断。没有真实、即时的购药交易，却通过医保结算系统完成支付，显然破坏了医保基金真实交易、即时结算和专款专用的管理要求，也可能触发服务协议处理、行政处罚乃至行刑衔接程序。

但刑法评价不能停留在“交易信息不真实”这一层。诈骗罪处罚的重点，不只是行为人说了假话、用了虚假材料，而是行为人通过欺骗方法使财产处分人陷入错误认识，并最终造成财产被非法占有。也就是说，虚假交易、虚假结算只是进入诈骗罪审查的重要入口，并不是得出诈骗罪结论的终点。尤其在医保基金领域，行政违法、协议违约、基金监管违规与刑事诈骗之间，仍应保留构成要件上的审查距离。

两高一部《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》明确，定点医药机构以非法占有为目的，实施诱导、协助他人冒名或者虚假就医购药，虚构医药服务项目，虚开医疗服务费用，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，或者将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保结算等行为，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员以诈骗罪定罪处罚。1 这一规定说明，虚假购药、虚假结算当然可能进入诈骗罪评价；但它同时以“以非法占有为目的”“骗取医疗保障基金支出”为前提，并不意味着只要出现结算不实，就可以省略主观目的、资金流向、损失数额、社会危害和个人责任的具体审查。

在“闭环式”医保套刷中，资金虽然被提前从医保账户结算至药店，但它并不必然转化为药店或者参保人可以任意支配的现金利益。很多案件中，参保人取得的只是未来到该药店购药的额度，药店也相应负有后续供药义务。此时，行为的核心问题，至少不能简单概括为“把医保基金彻底据为己有”，而应进一步考察它究竟是骗取基金后转化为自由现金利益，还是违规改变了医保资金使用时间、使用方式和监管路径。

二、“闭环”不是当然出罪理由，但会影响非法占有目的的证明

诈骗罪中的非法占有目的，是区分刑事诈骗与一般违法违规行为的重要界限。对于普通骗保案件，如果行为人虚构诊疗、伪造材料，将医保基金套现后分赃、挥霍或者转移，非法占有目的通常比较清楚。因为资金一旦脱离医疗消费场景，就已经变成行为人可以自由处分的财产。

但狭义“闭环式”套刷的事实结构并不完全一样。药店提前取得医保结算款，固然有违规逐利和锁定客户的动机；但如果该款项对应的是未来供药义务，参保人也确实只能在药店购买符合规定的药品，且药店具有供药能力并实际履约，那么这类事实会削弱“取得资金后排他占有、任意处分”的证明强度。它不能当然否定非法占有目的，却应当成为判断非法占有目的是否达到刑事证明标准的重要事实。

需要特别说明的是，医保基金并不是普通商业预付款。医保基金的支出建立在真实、合规、符合规则的医药服务基础之上。若交易基础虚假，医保经办机构对基金的结算或者支付决定就可能基于错误信息作出。药店通过虚假结算提前取得基金，并将参保人的医保权益转化为本店内部会员账户、积分账户或者预存账户，已经改变了医保基金的监管路径和资金控制状态。因此，不能简单说“只要未来还能购药，就没有骗取医保基金的问题”。

更准确的说法是，闭环履约事实不是当然出罪事由，而是判断非法占有目的、实际获利、基金损失、危害后果和责任程度的重要变量。若存在返现、兑换非医药商品、购物卡、药品回流、虚开多开后转卖、组织参保人集中刷卡等情形，所谓“闭环”就不再具有削弱非法占有目的的意义，反而可能成为组织化骗保链条的一部分。两高一部发布的医保骗保典型案例中，药品回流案件往往也呈现“收卡—开药—收药—销售—再购药”的闭环结构，但这种闭环是骗保链条闭环，而不是本文所讨论的狭义履约闭环。

参保人的心理状态也需要具体区分。相当一部分参保人参与此类操作，可能并不是为了取得现金或者侵吞公共基金，而是出于“医保余额不用会失效”的误解，希望保留其自认为可能到期失效的医保消费权益。这样的动机不能使行为合法化，更不能成为抗辩理由。职工医保个人账户余额通常并不会年底清零，个人账户结余归个人所有，可以结转使用和继承；国家医保局也曾专门就“取消职工医保个人账户”等网络传言作出辟谣。 但在刑事评价中，这种误解与典型诈骗中主动套现、分赃、转卖、回流药品的主观恶性，仍然存在差别。

如果只要存在虚假刷卡、虚假结算，就直接推定非法占有目的，诈骗罪的边界会被过度拉宽。到最后，行政违规、经营违规、基金管理违规都可能被重罪吸收，刑法作为最后手段的定位也会被削弱。较稳妥的处理方式，是在承认虚假结算违法性的基础上，继续审查行为人是否具有将医保基金脱离医疗保障用途而非法占有的目的，以及这种目的能否达到刑事证明标准。

三、这类案件的直接危害首先是医保管理秩序被破坏，但不能简单否认基金损失

更准确地说，狭义“闭环式”套刷首先造成的直接危害，是医保基金管理秩序被扰乱。它使医保结算系统记载了并未即时发生的药品交易，也使医保部门难以及时掌握真实的药品流向、消费时间和基金使用状态。医保基金的预算管理、智能监管、稽核检查和风险识别都会因此受到影响。

这类危害当然值得治理，也必须治理。但它与资金已经被套现、分赃、挥霍或者通过药品回流链条转化为非法收益的典型诈骗案件，并不完全相同。若参保人后来确实用预存额度购买了符合医保规则的药品，医保基金从最终用途上看仍然流向了医药消费。真正需要进一步审查的是：虚假结算是否已经造成可认定的基金支出，后续供药是否可以扣减或者评价为损失填补，药店是否仍有履约能力，参保人是否取得了现金或者非医疗利益，以及涉案主体是否因该模式取得了超出正常经营利润的非法利益。

这里需要避免另一种过强表述，即不能简单说“没有造成医保基金现实损失”。按照现行医保基金监管规则，医疗保障基金损失可以按项目认定；对于定点医药机构，违法行为涉及的医药费用向经办机构申报且对应医保基金拨付到该医药机构时，即可能成为认定基金损失的重要时点；对于个人通过定点医药机构联网结算的，医疗保障信息平台反馈应支付金额，个人据此与定点医药机构完成结算时，也可能成为损失认定节点。

因此，后续供药、退赔、未套现、未回流等事实，更适合被定位为损失扣减、损失填补、社会危害减轻、主观恶性较低、从宽处罚或者不起诉裁量因素，而不宜一概表述为“没有基金损失”。这一区分非常重要，也只有同时强调后续履约、未套现、已退赔等事实对实际危害的影响，才能避免将全部刷卡金额机械等同于最终刑事责任。

四、不能机械按照刷卡总额评价犯罪数额和责任程度

在实务处理中，最容易造成量刑失衡的，是把所有刷卡金额不加区分地直接作为诈骗犯罪数额，并由此推导出较重刑罚。对于典型套现、分赃、药品回流案件，这种处理可能具有较强合理性；但对于狭义闭环履约型案件，如果不考察资金是否最终用于医药消费、药店是否履行供药义务、参保人是否取得现金利益、案发后是否退赔整改，就容易把管理秩序风险等同于全部财产损失，把违规经营模式等同于典型刑事诈骗。

两高一部《指导意见》第12条要求，对实施医保骗保的行为人是否追究刑事责任，应当综合骗取医疗保障基金的数额、手段、认罪悔罪、退赃退赔等案件具体情节依法决定；对于涉案人员众多的案件，还要根据犯罪事实、性质、情节、社会危害程度以及共同犯罪中的地位作用，区别对待、区别处理；情节显著轻微、危害不大的，不作为犯罪处理。 这一规定为闭环履约型案件的精细化处理留下了空间。

因此，对这类案件至少应当区分三个层面。第一，医保系统显示的刷卡结算金额，只是案件审查的起点，不当然等于最终应承担刑事责任的诈骗数额。第二，药店后续已经真实供药、参保人未取得现金或者非医疗利益、案发后退缴违规结算款的，应当在损失数额、危害后果和量刑情节中得到反映。第三，若行为人存在虚开多开、药品回流、返现分赃、兑换非医药商品、拒不退赔或者毁灭证据等情节，则不能再以“闭环”作为轻缓处理的主要理由。

这种精细化审查，并不是放纵医保违规，而是让刑事责任回到个人行为和实际危害本身。刑法所要惩罚的不是所有管理瑕疵，而是达到犯罪程度的欺骗取财行为。对医保基金安全的保护，也不能以牺牲罪刑法定、证据裁判和罪责刑相适应为代价。

五、处理路径应当是“行刑衔接、分层处理”，而不是简单刑事化

对闭环式医保套刷，比较合理的处理路径应当概括为行刑衔接、分层处理、个案审查。也就是说，协议处理、行政处罚与刑事追责之间，不是简单的先后顺位关系，而是根据行为性质、损失后果、主观目的、组织程度和涉嫌犯罪程度进行分流。

对于定点药店违反服务协议、结算规则或者医保基金管理要求，但未造成基金损失或者损失轻微并及时改正的，可以通过追回违规结算款、暂停医保结算、解除服务协议、限制医保服务、信用惩戒、罚款、责令整改等方式处理。对于初次违法、危害后果轻微并及时改正的情形，行政监管规则本身也存在不予处罚或者可以不予处罚的空间。

对于组织性、职业性、返现分赃、药品回流、冒名就医购药、伪造处方发票病历资料、拒不退赔、隐匿毁灭证据等情形，则应依法刑事追责。2026年《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》明确，医疗保障行政部门在基金监管工作中发现组织或者参与空刷套刷医保基金、组织倒卖转卖医保药品、参与伪造处方发票单据等涉嫌犯罪情形的，应当及时移送公安机关。因此，本文所主张的“不宜一概按诈骗罪处理”，并不是否定对医保骗保的刑事打击，而是反对不区分类型、不审查目的、不核实损失、不评价履约情况的机械入罪。

对于介于二者之间的狭义闭环履约型案件，刑事处理应当保持审慎。若证据不能充分证明非法占有目的，或者虽有违规结算但后续真实供药、未套现、未回流、已退赔、危害显著轻微，可以依法争取不作为犯罪处理、相对不起诉或者免予刑事处罚。若司法机关认为仍需追究刑事责任，也应当在犯罪数额、共同犯罪地位作用、退赃退赔、认罪悔罪、实际获利和是否适用缓刑等方面作区别化评价。

六、即便进入刑事程序，也应当落实从宽和个别化评价

当然，主张分层处理，并不意味着所有医保套刷行为都不能进入刑事程序。若案件已经出现明显套现、分赃、虚构用药后将医保资金转化为自由现金，或者药店明知没有履约能力仍大量吸收医保资金，最终导致参保人无法购药、医保基金发生重大损失，那么行政手段可能已经不足以回应行为危害。此时，刑事介入具有正当性。

但是，即便进入刑事评价，也不能忽视闭环履约型案件与典型诈骗案件之间的差别。进入刑事程序之后，应当把这种差别落实到数额认定、责任分配和量刑评价中，而不能简单按照医保结算总额机械套用诈骗罪数额标准。

在量刑时，应当重点考察几个因素：资金是否最终仍用于购药，是否发生套现分赃，药店是否实际履行后续供药义务，行为人实际获利多少，参保人是否取得现金或者非医疗利益，案发后是否退缴违规结算款，医保基金损失是否已被填补，行为人是否曾受行政处罚后仍继续实施，以及是否存在组织、策划、诱导、伪造材料、毁灭证据等加重情节。上述因素能够更真实地反映行为人的主观恶性和客观危害。

如果资金始终在药店会员账户、积分账户中闭环流转，参保人并未取得现金或者非医药利益，药店也没有拒不供药或者转移资金，案发后又积极退缴、整改、注销违规账户，那么即便司法机关认为仍需追究刑事责任，也应当在量刑上明显区别于套现分赃、药品回流、职业骗保案件。对于符合条件的案件，可以依法争取相对不起诉、免予刑事处罚、缓刑或者从轻、减轻处罚；具体处理方式仍应受所涉罪名、法定刑幅度和个案证据约束。

还应当特别注意共同犯罪中的个别化评价。药店经营者、实际控制人、财务人员、普通店员、拉客人员和普通参保人的地位作用通常并不相同。不能因为药店整体刷卡金额较高，就把全部金额机械归责到参与程度很低、获利很少甚至没有现金获利的人员身上。否则，刑罚将脱离个人责任基础，进一步加剧罪责刑不相适应。

七、反对机械入罪，不等于否定医保基金保护

医保基金安全关系公共利益，司法机关对欺诈骗保保持高压态势，有其充分必要性。特别是对职业化、链条化、组织化骗保，对冒名就医购药、虚构诊疗服务、药品回流、返现分赃、伪造病历票据等行为，依法刑事追责是维护医保基金安全的重要手段。

但越是在强监管、严打击的背景下，越需要准确区分不同类型的医保违法行为。狭义闭环履约型套刷的核心问题，是在不符合医保结算规则的情况下，提前改变了医保资金使用时间、使用方式和监管路径。它当然违法，也可能构成犯罪；但是否构成诈骗罪，仍应回到非法占有目的、欺骗处分、基金损失、资金流向、履约情况和社会危害程度等要件逐一审查。

归根结底，“闭环式”医保套刷的刑法评价，不能只看有没有虚假刷卡，更要看资金是否脱离医疗消费场景，是否发生套现、分赃、回流，药店是否实际履行供药义务，行为人是否具有非法占有目的，以及刑罚后果是否与其实际危害相匹配。对于狭义闭环履约、未套现、未回流、已真实供药、已退赔整改、情节显著轻微的个案，可以依法争取行政处理、相对不起诉、免予刑事处罚或者不作为犯罪处理；对于组织性、职业性、返现分赃、药品回流、拒不退赔等案件，则不宜主张通常不构罪。这样的处理路径，既不放纵医保违规，也能避免把管理秩序风险简单扩大为重罪责任。