人寿险投保人与被保险人不一致下被拒赔与解除合同的救济

                                        浙江红邦律师事务所俞乾文

基本案情：

老父以自己为投保人，以成年子为被保险人投保寿险。寿险业务员对于子曾经住过院知晓，父填写的资料中，点选子是否住过院为否。后子因病出险，寿险公司在审核赔案过程中发现子原先住院记录，遂以老父/成年子未尽如实告知义务为由，通过发拒赔通知书的形式拒赔，并载明老父/成年子解除该份寿险合同。

这样的情形多见，遇到这样的情形，被保险人一方认为自己有理，想要寻求救济的，如何处理。第一种意见是被保险人单独提起保险金索赔权的诉讼，第二种意见是被保险人提起索赔之诉，投保人提起合同解除异议之诉

保险公司拒赔以及解除合同的依据为保险法第16条，保险公司通常以拒赔通知书的方式，同时表达拒赔与解除寿险合同两种意思。

【相关规定】保险法第十六条（节选）

订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

面对不同的主体，我们认为有必要依据现行保险法的规定，对保险合同的当事人及相关人进行必要的区分。

一、保险合同当事人及相关人

依我国现有保险法规定，保险合同的当事人中，一方为保险人，一方为投保人，前者为收取保险费，并在保险事故发生后给付保险金的保险公司，后者为负有保费支付义务，出面与保险人就特定风险转移事项签订保险保险合同的相对人。被保险人并非保险合同的当事人，被保险人作为保险合同的关系人，其财产或者人身受保险合同保障，有保险金请求权。

投保人和被保险人之间的关系是，在一份保险合同中如果投保人以自己的保险利益为保险标的，则投保人和被保险人一致，如果以他人的保险利益为保险标的，则不一致，本案即为两者不一致的情形。

投保人和被保险人在保险合同中的权利义务存在明显差异，包括投保人有告知义务，而被保险人没有；投保人享有保险合同的任意解除权，被保险人则没有合同解除权，限制条件是保险法司法解释三第十七条，该条规定在被保险或受益人向投保人支付相当于保险单现金价值的款项并通知保险人后，得主张投保人合同解除行为的无效。

【相关规定】保险法司法解释三第十七条

投保人解除保险合同，当事人以其解除合同未经被保险人或者受益人同意为由主张解除行为无效的，人民法院不予支持，但被保险人或者受益人已向投保人支付相当于保险单现金价值的款项并通知保险人的除外。

二、被保险人一方的救济途径

（一）对保险人拒赔的救济

对于保险人的拒赔，被保险人作为享有保险金请求权的人。保险公司的拒赔行为将直接导致被保险人无法在个案中获得保险合同的保障。对此被保险人可以以保险合同有效，发生保险合同约定的保险事故为由，要求保险公司赔偿。此时原告为被保险人，被告为保险人。就诉的分类而言，是给付之诉。

（二）对合同解除通知的救济

如上所述，投保人和保险人是保险合同的当事人。投保人可以解除保险合同，保险人在有限的条件下可以解除合同。对于保险人解除保险合同的，保险法并没有规定相应的救济途径，我们认为此时被保险人一方可以依据合同的规定，以对保险公司的合同解除有异议为由，要求保险合同约定的争议解决机构确认解除合同的效力。此时原告为投保人，被告为保险人。

【相关规定】合同法第九十六条

当事人一方依照本法第九十三条第二款、第九十四条的规定主张解除合同的，应当通知对方。合同自通知到达对方时解除。对方有异议的，可以请求人民法院或者仲裁机构确认解除合同的效力。

三、方案评析

保险公司以一纸拒赔通知书，同时起到两大效果，被保险人一方能否同样的以一宗诉讼，达到获赔及合同有效的目的呢。有朋友曾经提出来，是否可以将投保人、被保险人作为共同原告起诉，或者一方未原告，另一方为第三人。

我们认为共同原告的方案缺乏相应的依据，要求赔偿和要求确认解除合同无效，两者既不是同一的诉，也不是同一类的诉，并不符合合一审理的条件。同理，将某一方作为有独立请求权的第三人也行不通。

从案件的争议焦点看，无论是要求赔偿的诉讼还是确认合同解除无效的诉讼，两者的争议焦点都会是投保人是否未经告知义务。保险公司所依据的通常是投保单上有投保人签字的投保人说明与保险公司查到的投保人在投保之前的病历资料的记载不一致。这种不一致往往是客观存在的，投保人或者被保险人乙方主张所依据的会有1投保单不是投保人本人签名的2投保单上的内容是保险公司的业务员填写的或者是业务员授意填写的3在投保人填写投保单的时候，业务员对于投保人存在告知不实的情形是应知的。

这里需要先说明一个问题就是投保人、被保险人为什么不希望合同被解除的问题。在重疾险中，往往允许2次甚至多次赔付，对于已经出现的被保险人，再次出险的概率是极高的，合同没被解除就意味着被保险人还可以继续享受到相应的保障。站在被保险人的立场，合同有效对其有利。

在理赔纠纷之诉和解除合同无效之诉之间，我们的建议是

首先以被保险人为原告，诉被拒赔的问题。在理赔纠纷的诉讼中，保险人想要拒赔成功，需要证明被保险人“因故意或者重大过失没有履行告知义务”，同时需要证明没有告知事项与保险公司承保和费率之间存在关联。对于被保险人，只要这几点不成立，则保险公司拒赔就不能成立，一旦保险公司的拒赔不成立，则被保险人首次事故下的保险金可以先行锁定，同时保险人依据保险法第16条解除合同的基础也就不攻自破了。在被保险人胜诉后，保险人可以以理赔纠纷的胜诉判决为重要证据，主张解除合同无效的问题。