本人属于适用经济困难状况告知承诺制的7项情形之一（请在该情形框内打“√”）：

口1.依法请求国家赔偿；

口2.请求给予社会保险待遇或者社会救助；

口3.请求发给抚恤金；

口4.请求给付赡养费、抚养费、扶养费；

口5.请求认定公民无民事行为能力或者限制民事行为能力；

口6.未成年人请求人身损害赔偿；

口7.农牧民工、残疾人请求确认劳动关系或者支付劳动报酬。

申请人个人承诺

本人作出如下承诺：

（一）本人已经知晓《法律援助申请告知书》的全部内容；

（二）本人属于适用告知承诺制的情形且不存在《法律援助申请告知书》所列不适用告知承诺制的情形；

（三）本人符合经济困难标准,即家庭人均收入低于城镇居民最低工资标准或农牧民年人均纯收入；

（四）如有不实，本人愿意承担以下法律责任和后果：

1.终止或者撤销法律援助；

2.将申请人列为法律援助失信人名单;

3.由申请人向承办此案件的法律服务机构支付已实施法律援助的费用；

4.再次提出法律援助申请，在信用修复前不适用于告知承诺制。

（五）上述承诺是本人真实意思的表示。

                                                                                        申请人（签名）：_____________

                                                                                         _____年_____月_____日