山东济南的陈女士发现小便带血，到当地一家三甲医院检查，病理报告上的诊断让她心里一沉：膀胱肿瘤——低度恶性潜能尿路上皮肿瘤。

“低度恶性潜能”这几个字，有医学常识的人都能读懂关键词：恶性。

陈女士在2020年重疾定义修订前买过一份重疾险，基本保额10万元，保终身。合同里写得清楚：确诊恶性肿瘤，赔付10万。她整理好病理报告、住院病历，向保险公司申请理赔。

十几天后，等来的不是理赔款，而是一份《不予受理通知书》。保险公司的理由让她一时没反应过来：您患的“低度恶性潜能尿路上皮肿瘤”不属于恶性肿瘤，不在保障范围内。

陈女士愣住了。诊断书上白纸黑字写着“低度恶性”，怎么到了保险公司嘴里，“恶性”突然就不是恶性了？她带着拒赔通知书找到了专注保险拒赔的李晓伟律师团队，想弄清楚这个矛盾到底出在哪。

诊断书写着“恶性”，合同里为什么不算？

这个矛盾的根源，藏在保险合同对“恶性肿瘤”的独特定义里。

普通人理解的恶性肿瘤，就是“癌症”——恶性细胞不受控制地生长，可能扩散转移。陈女士的病理报告上写了“低度恶性潜能”，无论是字面理解还是医学常识，都指向恶性肿瘤。

但保险合同不按普通人的理解来。它在“恶性肿瘤”的定义后面加了一个技术性限定：必须属于世界卫生组织 ICD-10分类中“恶性肿瘤”的编码范畴。ICD-10将肿瘤编码为 C00到 C97，而“低度恶性潜能尿路上皮肿瘤”恰好不在这些编码之列——它在 ICD-10的分类体系里，属于一个“交界地带”。

这就是拒赔的逻辑：医学上说“低度恶性”是恶性，但在编码表里它没被分到恶性肿瘤那一栏，所以保险公司说它不算。

但问题来了——保险合同里明确列出了六种不在保障范围内的疾病：原位癌、慢性淋巴细胞白血病 A 期、何杰金氏病 I 期、皮肤癌（恶性黑色素瘤除外）、TNM 分期为 T1N0M0期的前列腺癌、HIV 感染期间的恶性肿瘤。这六种除外疾病里，没有“交界性肿瘤”，也没有“低度恶性潜能肿瘤”。

保险合同用的是“一般定义加列举排除”的方式。既然你在列举排除时没写这一项，事后又拿着定义里的模糊地带往里塞，这在法律上就叫格式条款的解释争议。

格式条款有争议时，该听谁的？

《保险法》第三十条给出了明确答案：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

普通人看到“低度恶性潜能”会理解为恶性肿瘤——这是日常生活中对“恶性”的通常理解。保险公司拿着 ICD-10编码体系作不同解释，说“编码对不上所以不算”——这是保险公司的专业理解。两种理解都有各自的逻辑，撞在一起，第三十条就起作用了：听被保险人的。

还有一个有力的反证。2020年，中国保险行业协会修订了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，新版定义明确把“交界性肿瘤、肿瘤低度恶性潜能、潜在低度恶性肿瘤”排除在“恶性肿瘤——重度”之外。为什么要专门加这句话？恰恰说明2020年之前的旧版定义并没有区分恶性肿瘤的“程度”，没有把低度恶性潜能肿瘤排除在外。陈女士在重疾定义修订前投保，适用的是旧版规范。保险公司不能拿着新版定义的精神去解释旧版合同。

法院的结论

山东省济南市历下区人民法院审理后认为：低度恶性潜能尿路上皮肿瘤在 ICD-10的恶性肿瘤范围内未直接体现，保险公司也未能证明该疾病与 ICD-10中膀胱恶性肿瘤编码的关系。《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》将低度恶性潜能肿瘤排除在外，反而印证了2007年版定义未对恶性肿瘤区分程度。依据《保险法》第三十条，肿瘤低度恶性潜能不能排除在重大疾病范畴外。

判决保险公司赔付陈女士重大疾病保险金10万元。

这个案子给投保人的三个提醒

第一，“交界性肿瘤”被拒赔是高频争议，不代表你没有胜算。 卵巢交界性肿瘤、低度恶性潜能的膀胱肿瘤、甲状腺交界性肿瘤——这些诊断名称里有的带“恶性”有的不带，保险公司拒赔的理由如出一辙：不符合 ICD-10恶性肿瘤编码。但如果你的合同没有明确把“交界性”或“低度恶性潜能”列在除外条款里，格式条款的解释规则就对你有利。

第二，投保年份很关键。 2020年之后投保的，新版重疾定义已经明确排除了低度恶性潜能肿瘤，维权空间确实收窄了。但2020年之前投保的，适用的旧版定义没有区分恶性程度，法院更倾向于作有利于被保险人的解释。陈女士在重疾定义修订前投保，这个时间节点就是她胜诉的重要基础。

第三，拒赔通知书不是终点。 保险公司给出的拒赔理由往往只是它的单方认定，不代表法院会支持。陈女士收到的是“不属于保险责任”——听起来像一锤定音，但法院审理后认定了完全相反的结论。拿到拒赔通知，第一件事不是接受，而是找专业律师评估条款是否有争议空间。

关于团队

本案由专注保险理赔争议解决的李晓伟律师团队代理。团队深耕保险拒赔领域12年，98%精力投入保险理赔案件，累计代理超千起案件。坚持全风险代理模式，不成功不收费，为山东及全国各地当事人提供专业法律服务。