吉林新沃律师事务所
案例基本信息
地区：河北省沧州市（诉讼地：北京东城区）
案件类型：重大疾病保险理赔纠纷
疾病类型：1型糖尿病性酮症酸中毒
保险金额：20万元（另加特别关爱金4万元）
案件结果：一审胜诉，获赔24万元及豁免后续保费、退还保费3908元
代理律师：吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队
01 案情简介
2019年8月，河北沧州王女士为儿子小王投保某汇人寿终身重疾险，保额20万元，另含第10个保单对应日前确诊重疾给付20%特别关爱金（4万元）及保费豁免。“严重1型糖尿病”定义：持续依赖外源性胰岛素180天以上，且须满足至少两个条件——（1）增殖性视网膜病变；（2）植入心脏起搏器；（3）足踝或以上位置单足截除手术。该条款未以加粗、变色等方式突出显示。
2023年7月，小王因1型糖尿病性酮症酸中毒住院，出院后持续使用胰岛素超180天，需终身依赖。申请理赔遭拒，理由为“未达到条款条件”。
02 保险公司拒赔理由
未达理赔条件：小王仅出现酮症酸中毒，未满足三项附加条件中的至少两项。
条款属于保险责任条款，非免责条款。
已履行说明义务：投保人已在投保单、提示书上签字，回访中表示清楚。
豁免保费时间异议：即使符合重疾标准，也应在2024年2月后确定。
03 李晓伟律师团队代理观点
附加三个并发症条件极大地限缩了理赔范围，不符合医学诊断标准和一般人认知，属于《保险法司法解释二》第九条规定的免责条款。
保险公司未对该免责条款进行提示和明确说明：条款未突出显示，电子投保过程中未提示投保人重点关注，违反《民法典》第四百九十六条及《保险法》第十七条。
小王已确诊1型糖尿病并持续胰岛素治疗超180天，符合医学标准，应获赔并豁免保费。
04 法院判决结果
北京东城区法院认定：
附加的三个并发症条件属于免责条款，极大地限缩了理赔范围，不符合医学诊断标准和一般人认知。
保险公司未以足以引起注意的方式提示该条款，未就概念、内容和法律后果作出常人能理解的说明，未尽提示和明确说明义务，该条款不发生效力。
小王已确诊1型糖尿病并持续胰岛素治疗超180天，符合理赔条件。判决：某汇人寿支付首次重大疾病保险金20万元、重大疾病特别关爱金4万元；豁免自2023年8月起各期保险费，并退还保险费3908元。
05 简评
本案系北京地区1型糖尿病重疾险拒赔典型案例。李晓伟律师团队成功论证“附加并发症条件”属于免责条款且保险公司未尽提示说明义务，为当事人全额争取到24万元保险金及保费豁免。法院还明确了保险业务转让后受让方应承担保险责任，对同类案件具有指导意义。