袁艳萍律师
律师观点分析
关键词：健康保险合同纠纷、重大疾病保险、等待期、初次确诊、导管原位癌、投保人豁免、不利解释原则、保险法第三十条、提示说明义务、二审维持原判、癌症理赔
一、案情简介
当事人为其亲属投保了重大疾病保险并附加投保人豁免保险费。合同约定：被保险人在合同生效后90日内初次确诊轻症或重大疾病的，保险公司应返还已交保费并终止合同。被保险人在合同生效后第89天被初步诊断为癌症，但最终确诊为导管原位癌的时间为合同生效后第100天（已超过等待期）。保险公司认为属于等待期内出险拒赔。当事人委托四川国参律师事务所袁艳萍律师提起诉讼。
二、法律依据
《中华人民共和国保险法》第三十条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
《中华人民共和国民法典》第四百九十八条：对格式条款的理解发生争议的，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。
三、律师代理思路
第一，精准界定“初次确诊”时间。 保险合同约定的“初次确诊”应当以最终诊断报告为准，而非初步怀疑或临时性诊断。
第二，巧用“不利解释原则”。 当“初步诊断”与“最终确诊”存在时间差时，合同条款并未明确以哪个时间为准，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
第三，强调保险公司的提示说明义务。 等待期条款属于免责或限责条款，保险公司未能证明其已履行充分提示和明确说明义务。
四、案件结果
二审法院驳回上诉，维持原判。保险公司豁免投保人自2022年起的保险费用57,000元，并承担诉讼费用。法院认定：“初次确诊”应以最终诊断报告的时间为准；在条款存在多种理解时，应作出有利于被保险人和受益人的解释。
五、对当事人的启示
重视“初次确诊”时间的认定。善用“不利解释原则”。关注保险公司的提示说明义务。完整保存从初诊到最终确诊的全部医疗记录、诊断报告、病理报告。