律师观点分析
云南天外天律师事务所 刘荣广律师
一、案情简介
患者陈某某因“6 小时前无明显诱因出现腹痛不适，剑突下明显” 前往A医院急诊就诊。患者既往有10年高血压病史（最高 180/110mmHg），长期口服降压药物治疗。急诊检查显示肌酸激酶同工酶升高、心电图非特异性T波异常，胸部螺旋CT提示心影增大、心包积液、升主动脉增粗等多项心血管系统高危信号，但医院仅以“腹痛、急性胃炎、高血压”将患者收住呼吸与重症医学科，未请心血管内科会诊，也未完善心脏超声、CTA等关键检查。
患者住院期间被评定为二级护理，但医院违反分级护理制度，自 当天11时13分至次日6时30分，仅在21时10分有一次护理记录，未按规定每2-3小时巡视病情。次日6时30分，患者被发现意识丧失、呼之不应，经抢救无效于当日8时14分宣布临床死亡，死亡诊断为 “猝死（心源性？）”。
经医院申请，原审法院委托司法鉴定中心进行鉴定，该中心出具《司法鉴定意见书》，认定医院存在两项明确过错：一是对腹痛病因认识不足，忽视心血管高危因素，未完善相关检查及专科会诊，延误诊治；二是违反二级护理制度，未定期巡视观察病情。但同时以“死亡原因无法通过就诊材料分析且未行尸检”为由，作出“医方过错与患者死亡的因果关系无法客观判定”的鉴定结论。
一审法院经审理，酌定医院承担70%的赔偿责任，判决其赔偿患方各项损失共计75万元。医院不服一审判决，以“因果关系无法判定不应承担责任、未尸检责任应由患方承担、70%责任比例无依据” 为由提起上诉。中级人民法院驳回上诉，维持原判。
二、本案三大核心争议焦点
（一）司法鉴定意见认定“因果关系无法客观判定”时，医疗机构是否仍需承担医疗损害赔偿责任？
（二）患方不同意尸检导致确切死因不明，是否应当由患方承担全部不利后果？
（三）在鉴定机构未明确原因力大小的情况下，法院能否酌定医疗机构承担 70% 的主要责任？
三、患方律师核心代理意见
作为患方的委托诉讼代理人，我们始终围绕“医院存在严重诊疗过错、该过错与患者死亡存在法律上的关联性、未尸检的不利后果不应由患方承担”这一核心逻辑展开代理工作，逐一反驳医院的上诉理由：
（一）“因果关系无法客观判定”不等于“无因果关系”，医院过错是损害发生的重要因素。
《民法典》第一千二百一十八条确立的医疗损害过错责任原则，核心是“过错+过错与损害后果的关联性”，而非要求患方必须证明绝对的“直接因果关系”。本案中，司法鉴定意见已明确医院存在两项严重过错，且该过错“对病情的诊治存在一定延误”。
患者入院时已出现多项心血管系统致命性疾病的预警信号，医院未遵循“症状-预警指标-高危疾病”的诊疗逻辑，将本应优先排查的心源性腹痛误诊为急性胃炎，收住错误科室，未采取任何针对性诊疗措施，直接导致患者丧失了明确诊断和及时干预的机会。同时，医院违反二级护理制度，未能及时发现患者病情恶化的早期信号，进一步剥夺了患者的抢救机会。虽然因未尸检无法确定确切死因，但医院的过错行为违反了基本诊疗规范，显著降低了患者的生存概率，与患者死亡之间存在法律上的因果关系，依法应当承担赔偿责任。
（二）未尸检的根本原因在于医院告知不充分，且诊疗过错才是死因无法查明的核心原因。
首先，《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条规定的“拒绝尸检承担责任”，前提是“拒绝尸检直接导致死因无法判定”。但本案中，司法鉴定意见明确指出，患者死亡原因无法通过就诊材料分析的首要原因是“医方未积极邀请心血管内科专科会诊，未进一步完善检查明确诊断”。医院在诊疗阶段就已错失了查明病因的关键机会，即使进行尸检，也无法改变其诊疗延误的客观事实。
其次，医院的尸检告知义务履行不充分。医院仅告知“对死因有异议的需要尸检”，但未向患方说明“猝死”属于死因不明的医学判断，也未告知不进行尸检将导致因果关系无法判定的法律后果。患方作为普通民众，在亲人突然离世的巨大悲痛中，基于传统伦理观念不同意尸检具有合理性，不能以此为由将医院的诊疗过错责任转嫁给患方。
（三）法院酌定70%责任比例具有充分的事实和法律依据，不属于裁量权滥用。
《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条仅规定鉴定意见可以表述原因力大小，但并未排除法院在鉴定意见未明确原因力时的司法裁量权。医疗损害责任的划分兼具医学专业判断和法律价值判断双重属性，法院有权结合过错程度、过错对损害后果的影响等因素综合认定责任比例。
本案中，医院的过错贯穿诊疗全过程：诊断环节遗漏高危疾病排查，属于“方向性错误”；护理环节违反医疗质量安全核心制度，属于 “程序性重大过错”。两项过错直接导致患者病情无法被及时发现和干预，是患者死亡的主要原因。相比之下，患者自身疾病虽为基础因素，但若无医院的严重过错延误，患者完全有可能获得及时救治。一审法院结合医院过错的严重程度，酌定其承担70%的主要责任，裁量尺度合理，符合司法裁判惯例。
四、法院终审裁判观点
中级人民法院经审理认为，本案的关键证据是司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，该意见书已明确认定A医院在诊疗和护理环节均存在明显过错，且该过错对患者病情的诊治存在一定延误。
虽然因患者自身疾病特点及未行尸检等因素，无法客观判定过错与死亡的直接因果关系，但医疗损害责任的认定不能机械依赖司法鉴定结论，而应结合案件全部事实综合判断。医院的过错行为违反了医疗基本诊疗规范和护理制度，是导致患者丧失最佳治疗时机、损害后果发生的重要因素。一审法院据此酌定医院承担70%的赔偿责任，并无不当。
关于未尸检的责任问题，法院认为，医院未充分履行尸检告知义务，未向患方说明不进行尸检的法律后果，且医院自身的诊疗过错是导致死因无法通过病历材料分析的根本原因，故对医院主张由患方承担未尸检全部不利后果的上诉理由不予支持。
综上，二审法院判决驳回上诉，维持原判。
五、案件典型意义与实务启示
本案是一起典型的“因果关系无法客观判定但医疗机构仍需承担主要责任”的医疗损害责任纠纷案件，对同类案件的处理具有重要的指导意义：
（一）打破“因果关系无法判定即驳回诉讼请求”的误区：司法鉴定意见中的“因果关系无法客观判定”是医学技术层面的判断，而非法律层面的因果关系认定。只要医疗机构存在明确的诊疗过错，且该过错与损害后果之间存在法律上的关联性，法院即可结合案件事实判令医疗机构承担相应的赔偿责任。
（二）明确医疗机构尸检告知义务的完整性：医疗机构不仅要告知患方 “对死因有异议应当进行尸检”，还应当明确告知 “死因不明” 的医学含义以及不进行尸检将导致的法律后果。告知不充分的，不能将未尸检的不利后果全部转嫁给患方。
（三）强化医疗质量安全核心制度的刚性约束：分级护理制度是保障患者安全的核心制度之一，医疗机构未按规定履行巡视义务，导致未能及时发现患者病情恶化的，应当承担相应的过错责任。法院在认定责任比例时，应当对违反核心制度的行为予以从严考量。
（四）厘清诊疗过错与未尸检的责任边界：未尸检并非医疗机构免责的“尚方宝剑”。如果医疗机构在诊疗阶段就存在严重过错，导致病因无法通过病历材料查明，即使未进行尸检，也不能免除其因诊疗过错应当承担的赔偿责任。