提款申请书

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致：上海    科技有限公司             （出借方）

自：上海      有限公司                （借款方）

  1.本提款申请援引我公司作为借款方与贵公司作为借款方于2012 年8月22     日签订的编号为[YRJN-JK-20120822]的借款合同

  2.按照借款合同的规定，我公司特此向贵公司申请按以下条款和条件以及借款合同规定的条款和条件提取借款资金：

    （1）提款日为[       ]年[   ]月[   ]日；

    （2）金额为人民币[捌佰万元]元整；

    （3）借款期限为6   个月。

    （4）放款账户：户名：上海    有限公司，账号：034208    07182

开户行：中国农业银行上海市高行支行。

   （5）还款账户：户名：上海    有限公司，账号：034     5007182开户行：中国农业银行上海市高行支行。

  3.我公司在此确认，借款合同所列提款先决条件均已获满足。

  4.请贵公司将该笔借款资金划入借款合同所述放款账户。

  5.本提款申请是不可撤销的。

借款人（公章）：

法定代表人（或授权代理人）（签字）：

                                        年   月   日