南昌先天性畸形拒赔怎么办？重疾险拒赔后成功获赔100万

先天性畸形，是保险公司拒赔的高频理由之一。很多南昌的家长在孩子刚出生时就买了重疾险，几年后孩子确诊先天性心脏病、先天性畸形等疾病，申请理赔时却被告知"先天性疾病属于免责范围，不予赔付"。

事实真是这样吗？先天性畸形拒赔就一定赔不了？

李晓伟律师团队最近代理的一起案件给出了答案：保险公司以"先天性畸形"为由拒赔100万，最终法院判决保险公司全额赔付。

真实案例：孩子确诊先天性心脏病，100万理赔款一分不给

某先生在儿子小某刚出生不久时，通过网络投保了某在线财产保险公司的重疾险，保额50万元。此后连续四年续保，续保时保险责任扩展增加了特定疾病保险金50万元，总保额达到100万元。

2023年7月，小某因体检发现心脏杂音，前往北京阜外医院住院治疗。入院诊断为先天性心脏病、主动脉瓣重度狭窄，随后在全麻低温体外循环下接受了Ross手术（心脏瓣膜手术），治愈出院。

某先生向保险公司申请理赔，保险公司出具《理赔决定通知书》，以"所患疾病为先天性畸形，属于责任免除事项"为由，拒绝给付重大疾病保险金和特定疾病保险金合计100万元。

孩子从出生就买了保险，连续续保四年，真出事了却以"先天性"为由拒赔。某先生无奈之下委托李晓伟律师团队起诉维权。

法院判决：免责条款不生效，保险公司全额赔付100万

法院审理后认为：

第一，保险公司未能证明其对免责条款尽到了提示和明确说明义务。

《保险法》第十七条第二款明确规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

本案中，保险公司仅以"产品能在线销售就说明符合监管要求"为由进行抗辩，但监管合规不等于事实上履行了提示说明义务。保险公司在诉讼中并未提交任何实际履行提示说明义务的证据，法院认定免责条款不具有法律拘束力。

第二，"先天性畸形"是专业性极强的医学概念，普通人无法准确理解其范围。

法院指出，"先天性畸形、变形和染色体异常"依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定，其内涵和外延非常复杂，普通投保人根本无法准确理解。对于这样的专业医学概念作为免责事由，保险公司更应当进行详细的解释和说明。

第三，投保时孩子刚出生不久，并无任何确诊记录，不存在未如实告知的情形。

保险公司主张投保前孩子已患病，但小某投保时仅11个月大，没有任何确诊记录。2023年就诊时家属主诉"发现心脏杂音2年"只是主观描述，并非医学诊断结论，不能以此倒推投保时已确诊。

最终，一审判决保险公司支付重大疾病保险金50万元、特定疾病保险金50万元，合计100万元。保险公司上诉后，二审驳回上诉，维持原判。

南昌家长注意：先天性畸形拒赔的三个关键认知

1. "先天性疾病"的定义非常专业，不是"出生就有"那么简单

很多先天性疾病在幼儿时期没有明显症状，甚至到十几岁、几十岁才被发现。保险公司条款往往表述宽泛，普通人根本无法准确判断什么算"先天性"。

2. 保险公司必须举证证明其对免责条款尽到了提示说明义务

根据《保险法》第十七条和《保险法司法解释二》第十二条，通过网络订立的保险合同，保险人必须以网页、音频、视频等形式对免责条款予以提示和明确说明，并且需要提供证据证明。没有证据，免责条款就不生效。

3. 连续续保不等于提示说明义务一劳永逸

一年期保险产品的每次续保，保险公司都应当重新履行提示说明义务。特别是条款有变化时，更应当重新提示。

李晓伟律师团队介绍

• 立场纯粹：只代理投保人，不接保险公司案子

• 多学科会诊：团队涵盖医生出身律师、保险公司背景律师、前法官身份律师，从临床医学、保险实务、司法裁判三个维度交叉分析案件

• 全风险代理：前期零费用，成功后再收费

• 实战可验证：累计为客户获赔超6000万元，熟悉各级法院裁判思维

• 服务全国：全省各地案件均可代理，只要和保险拒赔有关，均可咨询委托

南昌及周边地区的投保人，如果遇到先天性畸形拒赔、重疾险拒赔、医疗险拒赔等问题，欢迎免费咨询。李晓伟律师团队可以免费评估案件，帮你分析胜算。