赵玉杰律师
【基本案情】
2020年3月23日，甲以其子乙为被保险人向保险公司投保少儿重大疾病保险，保险金额50万，保险期间1年，保单特别提示栏载明：......本保险合同投保人是否许选择续保：是。
保险条款载明：我们将在您投保时提供续保和不续保的选择，如果您选择续保且经我们审核同意，我们将为您办理相关续保手续，新续保的合同自本合同期满日次日零时生效；如果您选择不续保，本合同将在保险期间期满日效力终止。本合同所称重大疾病，仅指以下疾病之一：......（31）肌营养不良症，指一组原发于肌肉的遗传性疾病，临床表现为与神经系统无关的肌肉无力和肌肉萎缩且需满足下列全部条件：1)肌肉组织活检结果满足肌营养不良症的肌肉细胞变性、坏死等阳性改变；2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上；六项基本日常生活活动是指：1、穿衣：自己能够穿衣及脱衣；2、移动：自己从一个房间到另一个房间；3、行动：自己上下床或上下轮椅；4、如厕：自己控制进行大小便；5、进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；6、洗澡：自己进行淋浴或盆浴。
甲自2016年起为乙投保上述保险，2021年3月11日，保险公司向其发送短信：根据监管发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020修订版）》，您购买的少儿重疾产品于2021年1月31日停售，停售后该产品将无法再次续保，为保障您的保障需求，我司将于后期推出替代性的新险种，届时将通过短信通知您，敬请期待。
2021年3月21日-3月31日，乙在医院住院治疗，入院记录载明：......初步诊断：假肥大型进行性肌营养不良，患儿四肢肥大，肌张力低，双上肢肌力II级，双下肢肌力I级，出院诊断载明：假肥大型进行性肌营养不良；2021年5月20日-5月26日，乙再次住院治疗，出院记录载明：2月前患儿双下肢无力加重，起床及行走困难，出院诊断：进行性肌营养不良？2022年7月20日，医院出具诊断证明书载明：诊断：进行性肌营养不良，不能独走，不能独站，不能自行上厕所，不能自己洗澡，穿衣困难，能自行进食，建议继续服药治疗......
甲向法院提起诉讼，主张乙系2021年3月21日住院时初次确诊假肥大型进行性肌营养不良，保险公司则认为2021年5月的出院记录载明：进行性肌营养不良？说明2021年3月的诊断结果仍查明，并非初次确诊；乙未提供肌肉组织活检结果及自主生活能力完全丧失的鉴定结论，不足以证明所患疾病符合保险合同约定的赔付条件。甲称基因检测方式较肌肉组织活检更为先进且更适合未成年人，故其按照医院建议进行了基因检测，两次住院的病历均能证明乙符合“自主生活能力完全丧失”的条件。甲提交了送检日期为2021年5月24日的《遗传病基因检测报告》，载明检测结果为......疾病名称Becker肌营养不良，甲也提供了日常生活视频光盘一份，证明其上述主张。
保险公司认为基因检测报告的送检时间及报告时间均不在保险期间内，不能证明是在保险期间内确诊。同时保险公司也确认诉争保险合同未约定被保险人必须提交第三方鉴定机构的鉴定结论，亦表示不申请对乙是否完全丧失自主生活能力进行鉴定。
【裁判结果】
判决保险公司支付50万元。
【争议焦点】
1）乙初次确诊时间是否发生在保险期间内？
2）乙确诊的疾病是否符合保险合同约定的理赔条件？
【裁判要旨】
关于争议的焦点一，法院认为乙于2021年3月21日入院时已被初步诊断为假肥大型进行性肌营养不良，该诊断时间属于保险期间；其后，乙再次因进行性肌营养不良住院治疗且诊断证明书确诊患有进行性肌营养不良，虽然相应治疗及诊断发生在保险期间届满后，但并未改变或更正2021年3月21日的诊断结果，反而进一步印证了3月21日的诊断结果的准确性。另外，从原告提交的《遗传病基因检测报告》看，乙所患疾病属于遗传性疾病，根据一般的而医学常识，该疾病不可能在短时间内形成。因此认定乙初次确诊的时间为2021年3月21日。
关于争议的焦点二，法院认为根据案涉保险合同的约定，肌营养不良症需同时具备“肌肉组织活检结果满足肌营养不良症的肌肉组织变性、坏死等阳性改变”及“自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上”两项条件。
关于“肌肉活检”，法院认为其目的在于通过医学检查确定被保险人存在相应病理改变，乙虽未提供肌肉活检，但其进行了基因检测，足以达到上述证明目的，基因检测结果符合上述条件，乙系未成年人，在疾病的诊断过程中，根据通行医学诊断标准和相应医疗技术发展条件选择对其自身伤害较小、准确性更高的检测手段符合一般民众的通常行为习惯，保险公司不能以该检测手段与保险合同约定不符为由拒赔。
关于“自主生活能力完全丧失”，法院认为案涉保险合同并未要求被保险人必须提交第三方鉴定机构的鉴定结论证明其符合上述理赔条件，作为被保险人，乙已经尽到了初步举证义务，其提交的病例及诊断结果足以证明其确诊进行性肌营养不良症，已经不能独走、自行上厕所、洗澡、穿衣，符合保险合同约定的“自主生活能力完全丧失”的具体表现形式，保险公司既未提供相反证据反驳，也明确表示不申请司法鉴定，应承担举证不能的不利后果。
【律师解读】
本案乙确诊肌营养不良症，能否赔付涉及几个争议焦点：
1）初次确诊时间是否在保险期间，其投保的是一年期的重疾险，初次住院的期间跨越了保险合同的期间：入院期间属于保险期间，出院时保险期间已届满，所以确诊时间成为争议焦点之一。
2）乙未进行肌肉活检，而保险合同约定的赔付条件要求进行肌肉活检，不进行肌肉活检，但进行了基因检测，能否赔付？
3）对于“自主生活能力完全丧失”的举证程度。
法院对于争议焦点问题，逐项进行了阐明和论述，最终支持了乙的全部诉讼，本案经历了一审、二审的漫长诉讼，当事人才最终拿到保险理赔金。
人身保险的理赔属于比较专业的领域，如果您遇到类似的保险纠纷，为更好地维护您的合法权利，建议您向专业的保险律师咨询并寻求帮助。