根据ХХ省ХХ市户籍管理机关档案记载（或ХХ单位公务人员档案记载），兹证明ХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，现住ХХХХ）至ХХ年Х月Х日离境（或去香港、澳门）之日，在中国（或内地）居住期间未曾受过刑事处分。

　　　                                            　中华人民共和国ХХ省ХХ市公证处
　　　　　　                                                        公证员（签名）
　　　　　　                                                        　ХХ年Х月Х日