被调查人：________________________
　　调查人：__________________________
　　调查目的：为____________________案
　　时间：____________________________
　　地点：____________________________
　　记录人：__________________________
　　在场见证人：______________________

　　笔录内容  

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被调查人________（签名或盖章）
在场见证人______（签名或盖章）
________年________月________日