申请人：__________

　　名称： __________

　　住所地： __________ __________

　　法定代表人（或主要负责人）：__________

　　姓名： __________ 职务：__________电话： __________

　　被申请人：__________

　　名称： __________

　　住所地： __________ __________

　　法定代表人（或主要负责人）：__________

　　姓名： __________ 职务：__________电话：__________

　　请求事项： __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________

　　事实与理由： __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________

　　此致

　　__________ 人民法院

　　申请人：__________ 名称（加盖公章）              

　　法定代表人（或主要负责人）：__________ （签名或盖章）

　　__________ 年__________ 月__________ 日

　　附：有关证据及材料。