申请人：____________________________

   请求事项：________________________________________________________________________________________

   事实与理由：______________________________________________________________________________________

   证据及其来源：____________________________________________________________________________________

   此致
________人民法院

申请人：__________
____年____月____日

   附：1．本申请书副本____份；
       2．证据_____份；
       3．证人姓名______，住址______。