申请人：
   
   被申请人：
   
   请求事项：
   
   事实与理由：
   
   此致
   
   人民法院
   
   申请人：（签名或盖章）
   
   年 月 日
   
   附：诊断证明或鉴定书。
   
   三、举一范例供制作时参考：
   
   认定公民限制民事行为能力申请书
   
   申请人：A，男，××岁，×族，××省××市人，××市××公司职员，现住××市××区××街××号。
   
   被申请人：B（A之父），男，××岁，×族，××省××市人，现住××市××区××街××号。
   
   请求事项：
   
   因申请人的父亲B不能辨认自己的行为，请求人民法院依法宣告其为限制民事行为能力人。