海关：

　　经自查，发现我单位存在少缴、漏缴税款或者违反海关监管规定的情况，现报告如下：

　　企业、单位名称　企业、单位海关编码

　　注册地址　信用等级

　　联系人联系电话

　　联系人证件名称联系人证件号码

　　披露事项(可另附自查情况详细说明)

　　随附材料清单1、

　　2、

　　3、

　　以上材料共 页。(所提供材料应盖章)

　　我单位承诺对主动披露过程中提交资料的真实性、准确性、完整性负责，并承担相应法律责任。

　　企业、单位印章：

　　年 月 日

　　主动披露报告签收单

　　(正 本)

　　：

　　今收到你单位向 海关送交的企业主动披露报告及随附资料，共 页。

　　送交人签字：

　　海关签收人：

　　签收日期：

　　(此件交企业、单位)

　　主动披露报告签收单

　　(副 本)

　　：

　　今收到你单位向 海关送交的企业主动披露报告及随附资料，共 页。

　　送交人签字：

　　海关签收人：

　　签收日期：

　　(此件由海关留存)