一、监外执行申请书递交的部门

　　对于暂予监外执行的罪犯，实行社区矫正，基层组织或者罪犯的原所在单位协助进行监督，执行机关应当对暂予监外执行的罪犯严格管理监督。

　　对于服刑中决定暂予监外执行的罪犯，原执行机关应当将罪犯服刑改造的情况通报负责监外执行的公安机关，以便有针对性地对罪犯进行管理监督：负责执行的公安机关应当告知罪犯，在暂予监外执行期间必须接受监督改造并遵守有关的规定。

　　二、监外执行申请书范本

　　申请人：（姓名等自然情况）

　　申请事项：请求法院准予被告人李小x监外执行。

　　申请事实和理由：

　　李小x患有胰岛素依赖型糖尿病、空洞型肺结核等重病，生命垂危，请求法院对其准予监外执行。

　　李小x于2009年12月9日被荔湾区公安分局刑事拘留，当时公安机关欲将其送去荔湾区看守所关押，但看守所对李X新体检后，认为李小x病重，生命垂危，不予收押;当晚公安机关立即将其送往广东武警总队医院抢救，才挽回李X新生命。由李小x病重，从拘留的当日至今，李小x均被关押在武警总医院的治疗，若离开医院，李小x随时有生命危险。

　　由于李X新疾病严重，病史长，患有多种慢性病。其中肺结核病病史已有十多年，肺部已形成空洞，平时常有吐血情况出现，曾多次发病入院医疗，早在2005年

　　1月在中山医科大学住院时，经查已发展到双上肺浸润型肺结核，且具有高传染性，需长期服药治疗，病情也一直恶化;另外，糖尿病病史也近十年，为I型糖尿病，依赖打胰岛素才能维持生命。李小x疾病发作极易引发心脏、大脑等器官功能衰竭，随时有可能死亡。（有关李X新的病史详见此前申请人向法院提交的《病历》、《检验报告单》，贵院也可以向广东武警总医院了解情况）

　　现在李X新被关押，随时会病危，其不适合继续关押，。根据《刑事诉讼法》第二百一十四条的规定：“患有严重疾病需要保外就医的;或生活不能自理，适用暂予监外执行不致危害社会的”，法院可以准予监外执行。

　　李小x病情及身体状况符合上述有关情形，请贵院予以考虑，准予李小x监外执行，让其家人送其到医疗条件较好的医院治疗，以免发生病死意外。

　　李X作为李小x的大哥，可以保证李小x能遵守监外执行期间的各种规定，随传随时到案，不妨碍司法，请批准为盼!

　　此致

　　XX区人民法院