确诊颅咽管瘤，保险公司能否以属于先天性疾病为由拒赔？

律师观点分析

【基本案情】

2025年8月，Z女士的丈夫以Z女士为被保险人通过线上向保险公司投保医疗险，保险责任包括重大疾病住院医疗费用，保险金额为600万，保险期间自2025年8月1日-2026年7月31日，保险合同约定的重大疾病包括严重非恶性颅内肿瘤。

2026年2月24日，Z女士在上海华山医院住院治疗，被诊断为颅咽管瘤，疾病编码为D44.401，行内镜下颅底病损切除术，内镜下脑脊液鼻漏修补术和内镜下视神经减压术，支出医疗费71000余元。

Z女士向保险公司申请理赔，保险公司认为Z女士确诊的疾病属于先天性疾病，属于保险合同约定的免责情形为由拒赔。

Z女士与保险公司多次沟通无果后，通过网络联系我，充分沟通后委托我代理该案。

本案于2026年6月3日立案，双方于2026年8月17日达成调解方案，保险公司支付医疗险保险金71000元。

【争议焦点】

确诊颅咽管瘤，保险公司能否以属于先天性疾病为由拒赔？

【裁判结果】

保险公司支付医疗险保险金71000元。

【本案解读】

本案系一起医疗险拒赔纠纷，我的当事人Z女士确诊颅咽管瘤，申请保险理赔时遭拒，保险公司拒赔的理由是颅咽管瘤属于先天性疾病，而先天性疾病属于保险合同约定的免责情形。

本案涉及的法律问题包括：确诊的疾病是否属于重大疾病？免赔额、免责条款和非制定医院等，本案中保单的保险责任包括：一般医疗险保险金、重大疾病医疗险保险金，一般医疗险保险金免赔额1万元，重大疾病医疗险保险金无免赔额。

我认为本案应主张重大疾病医疗险保险金而非一般医疗险保险金，因此不应扣除1万元免赔额，而颅咽管瘤也不属于先天性疾病，退一万步讲即使保险公司有证据证明属于先天性疾病，其也需要证明其对该先天性疾病免责条款尽到了提示和明确说明义务，否则免责条款也不生效，其不能据此免责。

该案最后以71000元调解结案，当事人表示超出其预期。

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