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病历随便写,这下惹祸了

作者:林楚伟律师时间:2019年11月19日分类:案例分享浏览:647次举报

大医院门诊医生很忙是众所周知的,忙到什么程度?没有时间抬头,没有时间喝水,没有时间接电话,甚至病史都问不清,病历都写不完整!

为什么忙?大部分门诊医生一个上午要看50个号,4个小时,那么每个病人分配的时间只有4.8分钟,还要包括医生上厕所,临时有任何小插曲等情况占用。在这不到4.8分钟的时间里,门诊医生得问病史、行体格检查、开检查单、开医嘱、阅读检查报告,等等,剩下得时间就是写病历的时间,病历完整情况,可想而知。

不只是门诊医生忙,住院医生也忙得团团转,住院病历缺斤少两不说,还经常出现张冠李戴的现象。有的病历入院到出院,体格检查部分只改了生命体征;可以说大部分入院记录的婚育史是编造的,基本上都是24岁结婚,有一子一女云云;左右搞反的是常事。不要惊讶,除了有创操作、给药注射等会有核对制度,病历书写还没听说有认真执行核对制度的。

住院医生为什么这么忙?住院医生要做的事可多了,病人从入院到出院,住院医师就像一个有女儿的妈妈一样,必须从怀孕到女儿出嫁,全过程打理好,包括问病史、行体格检查、开检查单、开医嘱、写入院记录、病程记录、知情谈话、追踪检查结果、安排手术、催费、控制医保费用、书写出院记录、交代出院事项,等等。其实出院了还没得完,女儿还时不时回娘家撒娇,例如病人来复查、换药,往往直接找住院医师。

我们再来看看门诊医生、住院医生没有好好写病历闯下的祸。

2018年1月17日,杨老太在首都医科大学附属北京某医院经抢救无效病逝,医院某医务人员为家属开具患者死亡证明书时,在第四联中将杨老太身份证显示出生年的号码“1923”误写为“1932”,又在第五联漏写了两位数字。这致使杨老太家属原定的殡葬准备被全部打乱。

经法院调解,首都医科大学附属北京某医院赔偿原告精神损失抚慰金1万元并承担本案诉讼费用。

2012年12月,2岁的小伟(化名)因发热咳嗽伴憋喘,一天之内3次在父母陪同下到某儿童医院就诊,后因病情加重入院。2013年1月,小伟去世。小伟父母认为医院存在过错,索赔81万余元。

审理中,小伟父母提交了病历手册,但因字迹潦草难以辨认,导致医疗过错及因果关系鉴定受阻。后法官与医患双方花费大量时间、精力核对,仍有部分内容难以识别。

最终,鉴定机构认为医院存在过错,该过错与小伟的死存在一定因果关系,医疗过错参与度为10%-80%。最终,法院判令医院承担45%的赔偿责任,判赔损失40余万元。

今天,律师在接待一个当事人的时候就遇到这样一起纠纷。

患者因颈椎病到疼痛科门诊要求开止痛药,医生喵了一眼影像学片子后,在病历上记录:鼻咽癌,要求止痛,给开了芬太尼透皮贴,病人纠正说鼻咽癌都得了好几年了,已经化疗好了,是脖子痛,不是鼻子痛,医生置若罔闻,还是写上鼻咽癌,开了芬太尼透皮贴,可能是因为该药只能用于癌症所致的疼痛吧。病人发现说服不了医生也就算了,于是提出要医生再开两种安眠药,说长期服用安眠药,于是医生又给他开了艾司唑仑、阿普唑仑,我们来看看这个医生书写的病历:

这医嘱开的,药物用法也没有,注意事项也没有说明,结果如何?

当天晚上病人死了!

至于病人的死因是什么,目前还不清楚,家属准备尸检明确死因。这个“忙不赢”的医生恐怕摊上大事了。三种有呼吸抑制不良反应的药品出现在医嘱里面,而没有书面体现注意事项,这个医生需要花大力气来掰清。

以上病历书写不合格惹的祸,有简单到可笑的方法避免。

增加门诊医生数量,每个门诊医生严格限号,例如50个号分为两个医生看,一上午限号25个,医生看病的时间增加一倍,书写病历的时间大大增加,可以很好避免字迹潦草、书写不完整的情况。

同样增加住院医师的数量,使每个住院医师管理的病人数量减少,这就有足够的时间认真管理病人,书写病历。

可能有人会说这么简单谁会想不到?可以说所有人都想得到,但是医院收入就那么多,增加医生人手?谈何容易?

这又回到了目前医疗大环境的问题,不再累赘。

希望所有忙碌的医生忙而不乱,认真写好病历,不要“惹祸”。

 

作者简介

林楚伟,湖南见田律师事务所执业律师,医学博士,副主任医师,从医10年,专业代理医疗纠纷,医疗机构法律顾问,联系电话:13807480396(微信同号)。


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