2024年5月12日由中国政法大学证据科学研究院等单位共同研究形成的《关于病历真实性的专家共识》正式发布，这对处理医疗纠纷的朋友们来说意义重大，今天就病历真实性的认定给大家解读一下。

一、病历真实性的定义。

病历的真实性是指病历记录者以及其书写的内容符合客观实际。病历的真实性包括形式真实与实质真实。形式真实是指病历记录行为或病历载体本身是真实的，不是伪造的，例如病历确实为某医生所写，而且其后保持一致，未经恶意改变。实质真实是指病历所表达的内容符合真实情况或者所体现的是医疗行为实施者的真实意思表示。一句话解读就是病历形式、记录人和记录内容都是真实的。

二、病历不真实性如何认定。

1.病历不真实的一般要求。

造成病历内容不真实现象的原因很多，有书写、修改不规范、不认真的原因，也有表达能力欠缺的原因，还有伪造、篡改病历内容的原因。

如果病历内容与患者病情及所实施治疗不一致，可认定为该病历内容不真实，如果仅仅是姓名、年龄、住址、住院号、床位等患者信息不一致，尚不能认定病历不真实。

他人代签名、相关内容与病历中其他文件存在矛盾的，可认定为该病历内容不真实。

病历内容不真实，包括病历全部内容不真实、部分不真实、具体文件不真实、某一个文件中某一部分不真实等。部分不真实或某一张病历不真实，实践中不一定影响鉴医疗损害鉴定。

2.医院的解释很重要。

实践中导致对病历内容真实性产生怀疑的原因较多，如果医院不能对病历真实性异议做出合理解释，也是认定病历不真实的一个佐证，应承担相应的不利后果，如果能给出合理解释的，不宜认定为不真实，例如，费用清单上药物为1支（10毫克），但病历中医嘱、病程记录均为3毫克，医院解释，该药物一支为10毫克，给患者使用三分之一，但计费只能按1支计费，这就属于合理解释。

病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。

对病历完成时间、修改时间、书写主体等违反相关规定，但修改内容可以与其他病历材料相互印证的，不影响对病历真实性认定。

3.病历真实性认定的具体方法。

（1）病历真实性全面评价法。

病历真实性全面评价法是将病历视为一个有机的整体，全面、完整考察、评价病历的内容，而不是孤立地看待病历局部的修改甚至不规范的修改现象。例如，气管手术记录中，没有记载防止异物掉入气管的保护措施，但在麻醉记录中有使用“加长单腔管插管”，即可以证明手术医师在术前采取了防止异物掉入气管的保护措施。

（2）病历真实性局部评价法。

病历真实性局部评价法主要适用于病历中局部关键内容改变的情况：例如采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，例如病历中出现了明显的不可能发生的信息，且医疗机构不能做出合理解释，可以认定为病历不真实。

（3）病历内容与其他证据印证法。

很多时候病历记录的内容是否真实，无法直接认定，但当有其他证据印证时也可以认定，实践中最常用的是音视频证据。例如，介入手术手术记录记载手术成功，术中未发生任何失误或损害，但根据手术视频，血管不但未开通，还导致夹层发生，这就可以认定病历不真实；例如患者晚夜班发生猝死，护理记录护士根据I级护理要求按时巡房，巡房时发现患者生命体征不平稳然后展开抢救，但根据走廊监控视频，晚夜班护士根本就没有进病房，这就可以认定病历不真实。

三、病历不真实的法律后果。

认定病历不真实很大概率会被认定存在伪造、篡改病历而推定医疗行为存在过错，根据《民法典》第1222条规定，患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。但推定过错不代表推定医院有赔偿责任，实践中患方还需初步举证患者损害后果是医院的诊疗行为所导致，例如因手术出现了并发症（这个举证难度不大）。另外实践中也并不一定要认定伪造、篡改病历才推定有过错，只要有证据证明病历内容不真实，且该不真实部分影响到相关医疗行为真实情况认定时，影响鉴定结论的得出（导致鉴定机构不受理）时，法院也会判令医院承担不利后果。

综上所述，认定病历真实性不是一件简单的事情，但从该共识并不是专业医疗机构共同研究制定，而是由大量司法机构从业人员参与制定就可知这也并不是一个专门性问题，法院可以直接做出认定，所以符合上述病历不真实情况的，患方可要求法院做出真实性认定后再考虑是否做医疗损害鉴定。