【基本案情】

2016年7月，丹阳市某锯业有限公司为包含解某在内的职工在某保险公司投保团体意外伤害保险，保险期间为一年。保险合同中约定了身故保险金额为40万元，若被保险人自遭受该意外之日起180日内因该意外身故的，保险人按照保险金额给付意外身故保险金。同年9月29日，解某与他人发生道路交通事故，致使颅脑严重损害，先后在镇江市第一人民医院等医院治疗185天后于2017年4月2日出院，共支付医疗费计359253.73元。2017年11月30日，解某死亡。

司法鉴定意见书认定，解某系重度颅脑损伤后继发肺部感染致呼吸功能衰竭死亡，该死亡原因与交通事故之间存在直接因果关系，参与度建议以90%为宜。解某的近亲属向保险公司申请理赔未果，遂将该保险公司诉至法院。

保险公司认为，被保险人解某死亡已超过约定的180日的免赔期，交通事故不是造成其死亡的唯一原因，其死亡有其自身基础病因素，因此不属于保险条款约定的责任范围，请求法院驳回原告的诉讼请求。

【法院判决】

经鉴定机构认定，解某的死亡原因与交通事故之间存在直接因果关系，参与度建议以90%为宜，该情形系交通事故的合理延续及直接结果，因交通事故属于案涉保险合同的承保风险，故保险公司理应承担赔付责任，法院遂判决某保险公司于判决生效后十日内，给付姜某、王某、解某保险金共计430800元。该保险公司不服原审判决，向镇江市中级人民法院提起上诉，后经法院主持调解，双方达成调解协议，由保险公司一次性给付姜某、王某、解某保险金约400000元。本案以以调解结案。

来源：中国法院网 | 作者：清扬 郦超

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