一次不成功的电子病历鉴定

原告2015年1月29日入住南通大学附属医院骨科一病区。2015年2月5日在全麻下行全窥镜下腰后椎板间隙入路髓核摘除术，术后出现双下肢神经源性损害、大小便功能不全，考虑腰骶神经受损可能（2015年4月8日肌电图报告），分析系术中神经根牵引所致。鉴定结论为本病例不属于医疗事故。
原告诉至法院后，先后申请对住院病历真假、病案中的笔迹鉴定或者形成时间、对电子病历、电脑操作可追溯修改痕迹鉴定以及笔迹文检鉴定。后申请对电子病历的形成时间及是否发生过修改、修改人（以谁的账号登录）进行鉴定以及对电子病历初次以谁的账号登录、登陆时间、有无修改、修（补）改登录账号、登录时间进行鉴定。法院组织双方进行证据交换撤回笔迹鉴定申请，但申请对电子病历的形成时间及是否发生过修改、修改人（以谁的账号登录）进行鉴定。
2016年12月13日，根据孙国兰的申请，法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对南通大学附属医院的电子病历系统中患者孙国兰（住院号：1234667）的入院记录、病程记录、术前小结、麻醉术前访视录、麻醉记录、手术记录、麻醉总结及术后访视录、出院记录、病历内容目录表及住院病案首页中各项内容的创建、修改情况进行了鉴定。2017年7月20日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具司鉴中心[2016]数鉴字第478号司法鉴定意见书，鉴定意见：南通大学附属医院电子病历系统显示的患者孙国兰（住院号：1234667）病历中入院记录、病程记录、术前小结、手术记录、出院记录、病历内容目录表及住院病案首页中各项内容的创建、修改时间、登录账号见表1。无法判断患者孙国兰麻醉术前访视录、麻醉记录、麻醉总结及术后访视录的创建、修改时间、登录账号等内容。
2017年9月13日，法院向司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定人员李岩进行了咨询，李岩陈述：南通大学附属医院的麻醉信息系统与病程记录的系统不是一个系统，当时载有的麻醉信息系统的数据应该是可以调取得到的，但是当时在场的工程师可能对麻醉信息系统不熟悉或者没有相应的权限，所以后来没有调取出来。当时确实是进行了录影录像，只是录到了前台的数据，后台可以作为检材的数据没有录到的。在医院取检材时，医院没有明显的拒绝或者推诿的现象。“修改时间"是根据后台的客观数据中的字段的含义翻译过来，如何定义由系统设计的公司决定。修改的具体内容，要看系统中是否有记录，目前看系统是没有记录这么详细的。只能看到创建修改的时间，具体内容的修改记录没有在后台找到相应的数据。通常创建日期是系统自动生成的，发生日期是书写病历时可以进行自定义的……。
2017年9月29日，法院向东华软件股份公司发咨询函，咨询：1、系统中设定的“发生日期"、“创建日期"、“修改日期"分别具体指什么日期？“发生日期"和“创建日期"不在同一天的原因？“创建日期"和“修改日期"不在同一天的原因？2、电子病历系统中包含多条操作记录信息的原因？2017年10月9日，东华软件股份有限公司书面回复：问题1：病历电子数据的“创建日期"、“修改日期"、“发生日期"不在同一天。“创建日期"指首次保存病历时的日期，“修改日期"指最后一次操作病历的日期。当首次保存病历时，“创建日期"与“修改日期"是一致的，之后对病历再做保存操作(无论有没有真正修改病历内容，只要点击了保存按钮)，就会更新“修改日期"。如果对病历内容进行具体修改则会有修改具体内容的记录。“发生日期"指这份病历对应的医疗业务发生的日期，在书写病程记录类的病历时由医生指定。因此，这三个日期是有可能不在同一天的。……问题2：病历电子数据中包含多条操作记录信息。病历电子数据记录了病历的所有操作记录信息，每对病历做一次操作，就在病历日志数据中增加一条记录，若做了多次病历操作，就会产生多条操作记录。病历电子数据中的每一条操作记录的内容包括：操作人、操作日期、操作时间、操作机器ip、操作的病历模板id（非保存操作此值为空）。
后法院多次征询原告医疗鉴定意见，原告认为病历造假拒绝鉴定。
一审法院认为，本案中，南通市卫生计生委曾经委托南通医学会对孙国兰医疗事故争议进行了鉴定，根据鉴定报告的结论“不属于医疗事故"。孙国兰主张南通大学附属医院伪造、篡改病历资料，并进行了电子档案的鉴定，但鉴定结论不能佐证孙国兰的主张，且孙国兰亦未能提供其他证据证明其主张，法院亦多次询问孙国兰的委托诉讼代理人，其表示不同意进行医疗损害鉴定，故对孙国兰的该主张，法院依法不予采信。根据孙国兰提供的证据以及南通医学会的医疗事故鉴定报告，孙国兰未对医疗机构有过错、损害后果、诊疗活动与损害后果之间存在因果关系进行举证，亦不同意进行医疗损害鉴定，故对孙国兰的全部诉讼请求，法院依法不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第六十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：驳回孙国兰的全部诉讼请求。案件受理费5100元、鉴定费21009元，合计26109元，由孙国兰负担13050元，南通大学附属医院负担13059元。【南通市崇川区人民法院(2016)苏0602民初3216号民事判决】
二审中，孙国兰代理人多次向法院邮寄材料及其所称的“证据"，包括其手写意见、复印的住院病历、一审法院开庭记录、向南通市人民政府申请的信息公开，南通市公安局和崇川区公安局的答复、最高人民法院关于审理医疗纠纷的司法解释、全国法院民事审判纪要的相关内容等等，以证明南通大学附属医院提供的病历虚假、伪造、不是原始记录、一审法院隐匿孙国兰提供的证据、一审法院审判程序错误等。
二审法院认为，本案一审中孙国兰及其代理人对是否申请鉴定的意见多次反复，最后认为南通大学附属医院提供的住院病案造假太多、法院无法送鉴定、认为本案现实条件绝对不可以进行鉴定，故一审法院终结鉴定程序，一审法院程序并无不当。孙国兰对应承担举证责任的事项既不能举证证明，又拒绝申请鉴定，应承担不利的法律后果。二审审理中孙国兰的代理人提出“一审法院称我不同意重新鉴定，是说谎，是由于一审法院程序和在事实面前不做判断，所以我请求法庭对我妻子的损害后果……进行鉴定"，但同时仍坚持认为南通大学附属医院提供的病案材料虚假、伪造、不认可病案材料的真实性，其“请求鉴定"不具备基础条件。
对于孙国兰及其代理人一直强调的南通大学附属医院存在“病历说谎、欺瞒、伪编、造假"的主张，本院认为，南通大学附属医院提供了入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等完整病案，一审中根据孙国兰申请，法院委托司法鉴定机构对南通大学附属医院的电子病历系统中患者孙国兰（住院号：1234667）的入院记录、病程记录、术前小结、麻醉术前访视录、麻醉记录、手术记录、麻醉总结及术后访视录、出院记录、病历内容目录表及住院病案首页中各项内容的创建、修改情况进行了鉴定，并就孙国兰及其代理人需要鉴定人员说明的问题向鉴定人员进行了咨询，鉴定人员也给于了专业的答复；就电子病案涉及的软件问题，法院又向东华软件股份公司发函咨询。一审法院已经对孙国兰的病案材料进行了深入细致的审查，基本穷尽了审查手段，审查结论并不能证明南通大学附属医院存在伪造、篡改或销毁病例资料的行为。孙国兰及其代理人个人就病例资料提出的各项质疑不具有专业性、整体性，法院无法采信。
二审法院二〇一八年十一月十九日作出驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5100元，由上诉人孙国兰负担。【江苏省南通市中级人民法院民事判决书(2018)苏06民终2469号民事判决书】