病历丢失用电子病历弥补获成功

一审法院委托十堰市医学会进行医疗事故鉴定，该单位于2011年5月4日作出十医鉴【2011】临鉴字第08号《医疗事故技术鉴定书》。认为：医院的医疗行为无违法违规，对患者消化道出血诊断明确，口服凝血酶与脑梗塞无因果关系，但存在医疗文书个别地方书写不准确、影像资料不完整、医患沟通不足的不足；患者高龄脑动脉硬化是脑梗塞形成基础，消化道出血后脑部低灌注、脑血管痉挛是诱因之一，脑梗塞与损害后果偏瘫有直接因果关系。由此，认定本病例不属于医疗事故。

针对病历问题，太和医院辩称，患者陈春华于2010年3月15日至4月20日在太和医院住院治疗，当时，该院住院病历除医嘱、护理记录及很少部分即时进行检查的报告单外，其余部分包括各种化验报告单及绝大部分检查报告单在内均采用电子病历的形式留存、保管在电脑中，纸质病历只是电子病历的一种外在表现形式。3月29日，该院发现陈春华纸质住院病历中的化验单、检查报告单“不翼而飞”，经过分析，初步认为是陈春华住院期间，医患双方发生医疗纠纷后，患者家属乘医护人员不在，违规私自将上述纸质化验单、检查单拿走。经询问患者家属，其拒不承认，也不归还。迫不得已，消化内科将这一情况向医务处作了汇报，并于2010年4月28日书面申请从电脑保存的原始电子病历中补办上述丢失的纸质病历。经批准，该科于5月7日从电脑保存的原始电子病历中打印出上述丢失的纸质病历，并补充进原始纸质病历中。因此，该院绝不存在上诉状中所谓的“伪造病历”问题。这里需要特别强调是，在一审第一次开庭时，上述丢失的化验、检查报告单等原件，都出现在陈良明（当时为陈春华代理人）手中，并作为证据向法庭提交，在庭审质证中，陈良明公开承认：“这些证据是我花钱买来的，是有人偷出来卖给我的”，而该院也在庭审质证中指出：“原告提交的原始病历就是之前丢失的原始病历，是原告方通过不合法手段取得了病历”。显然，陈良明存在盗取原始病历的违法行为，对此其必须承担全部的责任及由此产生的后果。2.关于患者2010年3月18日的头颅CT检查报告单。3月18日，患者突发脑梗塞，为了掌握病情，该院于当日对其进行了头颅CT检查。前已述及，该CT检查的纸质报告单被陈良明于3月29日盗取后，该院于5月7日从电脑保存的陈春华电子病历中打印出纸质的CT报告单，因此该报告单生成的报告时间为2010年5月7日。众所周知，住院患者的影像学胶片都由患者自己保管，本案情况也是如此，患者3月18日的CT胶片，始终由其自己保管。因此，太和医院根本不存在上诉状中所谓的“藏匿3月18日头部CT胶片”问题。

一审法院认为，住院病案的客观性可由人民法院依法审查，当事人对病案有异议不是鉴定不成的理由。根据现有的鉴定意见，即十堰市医学会的鉴定意见，以及陈良明等人提供的证据，不能证明医疗机构在治疗活动中有过错，且过错与陈春华的损害后果之间有因果关系，陈良明等人的诉讼请求不应支持。【湖北省十堰市茅箭区人民法院(2011）茅民一初字第177号民事判决】

二审法院认为，本案中，陈良明等人主张太和医院在涉案诊疗过程中存在伪造、藏匿病历的情形，应据此推定该院有过错，并承担相应的医疗损害责任。但其在一审中所举证据不足以证实该事实主张，二审中陈良明亦未提供新的充分有效的证据证实，对方亦不认可，故对其该事实主张，本院依法不予采纳。在此情况下，推定太和医院在涉案诊疗过程中有过错明显无事实依据，而一审法院通过医疗事故技术鉴定及医疗过错司法鉴定均无法认定太和医院有过错。故确定太和医院承担涉案医疗损害责任的过错要件缺失，一审法院据此判令驳回当事人的诉讼请求并无不当，本院予以确认。维持原判。【湖北省十堰市中级人民法院民事判决书(2017)鄂03民终1289号】【二〇一七年九月一日】