电子病历未及时归档被判全责

原告称,医疗机构电子病历系统从鉴定检验所见及结果显示，患者死亡电子病历状态为书写状态，证明被告仍在编辑、修改、伪造、篡改病历状态中。根据国卫办医发[2017]8号《关于印发电子病历应用管理规范（试行）的通知》中关于电子病历的书写与存储、第四章电子病历的使用、第五章电子病历的封存等都有相应的规定，然而从病人死亡至电子病历鉴定长达七个月的时间里，电子病历没有归档封存，仍处于开放状态，证明该病历伪造篡改事实成立。
被告辩称，我医院并无电子病历，只有打印病历。庭前所做的司法鉴定本质上是被打印病历的草稿所做的鉴定，因此不具有判定案件依据的事实的性质。我院用于证明无过错的病历现已处于法院的查封保全状态，我们申请对于现在使用的计算机打印系统不具有电子病历的性质进行技术鉴定，并由原告提出对于我院已经保全的纸质病历鉴定我们是否存在医疗过错。

本案在审理过程中，二原告向本院提出司法鉴定申请，请求对于2017年4月23日于涛于被告处诊疗的电子病历资料是否存在篡改和伪造进行司法鉴定。本院通过大连市中级人民法院司法技术处确认选取大连理工大学司法鉴定中心，该中心于2018年1月做出《司法鉴定意见书》，写明：2017年4月23日患者于被告处诊疗的电子病历资料在规定时间外存在修改，不具有真实性。原告为此次鉴定支付费用20000元。
　　
本院认为，国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室于2017年2月15日发布的《电子病历应用管理规范（试行）》第三条写明：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图标、图形、数字、影响等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。本案被告大连市友谊医院用于记录治疗过程的电子数据系统完全符合以上特征，属电子病历。被告抗辩该院并无电子病历、鉴定实际上仅是针对于被打印病历的草稿所做一节，无事实及法律依据，本院不予支持。
病历资料是医务人员在医疗活动中以书面形式或者电子数据形式对患者的症状、医学检查、诊断结论和治疗过程及效果等情况所做的记录，也是对医疗机构的医疗活动是否存在过错进行综合评估的最重要依据，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管病历资料，必须保证病历资料内容的客观、真实、完整。本案经过鉴定机构确认，作为患者于被告处手术当日的病历资料在规定时间外存在修改，不具有真实性。对于该鉴定意见，被告没有足以推翻的证据和理由，本院依法认定其证明力。因病历存在不真实的情形，致使被告的医疗行为与损害后果之间的因果关系及参与度的司法鉴定无法进行。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，医疗机构伪造、篡改病历资料的，推定医疗机构存在过错。但本院仅支持被告对于2017年4月23日即手术当日以后相应的损害后果承担赔偿责任,合计998212.57元。【大连市中山区人民法院民事判决书(2017)辽0202民初4599号】