案情简介

原告：候某

被告：某县级医院（二级甲等）

2011年8月28日12时许，候某在修理机井时被支撑架砸伤，当日入被告医院接受治疗。住院病历记载原告入院情况：“患者候某，男，33岁，以‘重物砸伤致腰背部疼痛、运动受限7小时’入院。体检：胸12椎体区域压痛及叩痛阳性，椎旁肌痉挛，余病理征未引出”，门诊查X片提示：“胸12椎体压缩骨折”，入院诊断为：“胸12椎体爆裂骨折”，医院行保守治疗后择期手术。9月2日，被告医院要求患者签署手术同意书，同意书中记载的手术并发症包括“截瘫”等，患者签字同意后，手术人员在全麻下对候某行：“胸12椎体爆裂骨折切开椎弓根螺钉内固定、撑开复位、椎板减压、神经根脊髓探查术等”。麻醉苏醒后发现患者双下肢自腹股沟平面以下感觉、运动功能未恢复。行正位片透视见：“胸11椎体右侧椎弓根螺钉偏向中级，考虑椎弓根螺钉穿破椎弓根内壁，造成相应节段脊髓压迫”，上级医师指示：“急行胸11节段全椎板减压探查，同时给予甲强龙规范冲击治疗，保护脊髓”。术中见胸11椎体左侧椎弓根内壁破裂，螺钉外露，未及硬膜，右侧椎弓根内壁破裂，椎弓根螺钉突入椎管3mm，至脊髓压迫，小心取出两枚椎弓根螺钉，调整进钉部位，于胸11椎体两椎弓根重新置入螺钉，胸11椎体相应区域减压完全。麻醉苏醒后查侯某双下肢本体感觉恢复，浅感觉及肌力未恢复。9月30日，根据原告及家人的要求，被告医院同意原告转上级医院住院继续治疗。出院诊断为“1、胸12椎体爆裂骨折；2、胸11节段脊髓损伤”。后侯某认为是被告医院的医疗过错导致其出现“截瘫”的损害后果，遂将被告诉至法院。

经原告申请，法院在审理过程中委托了法医临床司法鉴定，司法鉴定分析认为：“1、医方在术中损伤患者脊髓，造成患方截瘫伴大小便功能障碍，加重患方机体损害，医方的医疗行为存在过错。2、医方存在的医疗行为过错是导致患方损害后果发生的主要原因，故医方的医疗过错与患方机体损害后果间存在完全直接因果关系，两者间的参与度为100%。3、患方伤残程度为一级，护理等级为大部分护理依赖。”法院参考鉴定意见后判决被告医院承担全部赔偿责任，即患者于2011年8月28日入院后产生的医疗费、误工费、护理费、交通住宿费、住院伙食补助费、营养费，以及残疾赔偿金、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金等。

【分歧意见】

关于该案赔偿责任的认定问题，存在以下三种不同意见：

第一种观点认为：法院关于赔偿责任的认定正确，但赔偿费用认定错误。该案的因果关系应该分两个阶段判断，即支撑架倒塌是导致患者胸椎爆裂骨折的原因，手术不当是导致患者截瘫的原因。根据《侵权责任法》第八十六条规定：“建筑物、构筑物或者其他设施倒塌造成他人损害的，由建设单位与施工单位承担连带责任”，支撑架建设单位与施工单位应适用无过错责任原则，对患者的胸椎爆裂骨折承担连带赔偿责任，而医院对患者的截瘫承担完全赔偿责任。虽然法院对赔偿责任的认定正确，但赔偿费用不应包括患者术前（2011年8月28日至9月2日）保守治疗所产生的费用，这部分费用为患者胸椎爆裂骨折的治疗费，应由支撑架建设单位与施工单位连带承担。

第二种观点认为：法院关于赔偿责任的认定错误，医院不应当承担任何赔偿责任。虽然手术过错和患者损害后果之间存在完全直接因果关系，但是医院术前已经履行了告知义务，患者也已签字确认，手术同意书中明确记载了截瘫是手术并发症，而并发症不属于医疗过错，所以医院不需要承担任何赔偿责任。该案是“一因一果”，应由支撑架建设单位与施工单位对患者截瘫承担完全连带赔偿责任。

第三种观点认为：法院关于赔偿责任的认定错误，医院只需承担部分赔偿责任。该案的起因是患者在修理机井时被支撑架砸伤，支撑架倒塌和医疗过错都是引发患者截瘫的原因之一，该案是“多因一果”。医院应与支撑架倒塌事故责任人之间先承担按份责任，再由支撑架倒塌事故责任人即支撑架建设单位和施工单位承担连带责任。

【法理评析】

笔者赞同第一种观点。行为人的侵权行为、被害人的损害后果、侵权行为和损害后果之间具有因果关系、行为人有过错是构成侵权责任的四个要件。而根据《侵权责任法》的规定，医疗损害责任在不同情况下适用不同归责原则，包括过错原则和无过错原则，在适用无过错原则时，不需要证明行为人有过错。而无论适用哪一种归责原则，因果关系都是不可或缺的，往往也是最难判断和最具争议的一个要件。哲学上认为，整个世界是一个普遍联系的整体，任何事物之间都可以存在因果联系，因此，为避免过分拉长因果关系链条，必须在众多条件中厘清哪些是需要承担法律责任的原因。为解决这一问题，法律实践中往往运用“二分法”因果关系理论，即把因果关系分为事实上的因果关系和法律上的因果关系。法律上的因果关系是依据经验法则，对事实上的因果关系进行法律价值评价后所形成的，只有侵权行为与损害后果之间产生法律上的因果关系后，行为人才需要承担法律责任。笔者认为，就该案而言，因果关系的具体认定步骤为：

一、判断有无侵权行为和损害后果。本案中分别存在两个侵权行为和对应的损害后果。首先，从支撑架倒塌致患者胸12椎体爆裂骨折的事实来分析，支撑架倒塌即为侵权行为，患者胸12椎体爆裂骨折即为损害后果。其次，司法鉴定意见认为，医方在术中损伤患者脊髓，加重患方机体损害，因此，手术行为为又一侵权行为。患者脊髓受损造成截瘫伴大小便功能障碍，被鉴定为I级伤残，此为又一损害后果。

二、判断有无事实上的因果关系。事实上的因果关系认定应当避开法律的规定，运用自然科学原理进行客观判断。这里需要用到“条件说”，具体来说，如果某个现象的存在必然引起另一个现象发生，那么这两个现象之间就具有因果关系，引起某个现象产生的现象叫做原因，被另一现象引起的现象叫做结果，即如果无A即无B，则A就是B的事实上的因果关系。就该案而言，首先，如果没有支撑架倒塌事故，患者当然不会发生胸12椎体爆裂骨折，所以支撑架倒塌和患者胸12椎体爆裂骨折之间存在事实上的因果关系，而手术行为发生在患者骨折之后，与患者胸椎爆裂骨折之间当然没有事实上的因果关系。其次，如果手术中没有损伤患者脊髓，那么患者就不会截瘫，所以手术行为与患者截瘫之间存在事实上的因果关系。接下来，我们再来考察支撑架倒塌对患者截瘫之间是否存在事实上的因果关系，假设患者没有被倒塌的支撑架砸伤至椎体爆裂骨折，那么在手术损伤脊髓后，患者会不会发生截瘫？换言之，假如患者是一个身体健康的正常人，在手术中椎弓根螺钉突入椎管后至脊髓损伤，会不会发生截瘫？答案显然是会的，因此即使没有支撑架倒塌，患者在术中被损伤脊髓后仍会出现截瘫，即无A还是会出现B，那么应该认为支撑架倒塌与患者截瘫之间不存在事实上的因果关系。

三、判断有无法律上的因果关系。如果说事实上的因果关系具有自然属性，那么法律上的因果关系考量的则是社会属性，在考察是否存在法律上的因果关系时，所关注的不仅是事实本身，而应加以法律价值上的判断。解决这一问题目前普遍运用的是“相当性理论”，这里的“相当性”是指该行为产生该结果在日常生活中是一般的、正常的，而不是特殊的、异常的，也就是所谓的“高度盖然性”，这是根据事物之间的高度概率进行判断的一种认识方法，在进行判断时不要求行为与损害后果之间具有直接因果关系，只要行为人的行为对损害后果构成原因，行为人就应当负责。举个例子，未成年人张某在参加学校组织的足球比赛中猝死。经鉴定，甲患有先天性心脏病，踢足球活动引发运动性猝死，而此前，无论是张某本人还是张某的监护人均不知道张某这一特殊体质。那么，在这个例子中，如果张某没有参加足球比赛，那么张某就不会发生运动性猝死，所以足球比赛与张某猝死之间存在事实上的因果关系。但是，由于学校组织学生进行足球比赛对于正常学生来说是完全能够承受的，一般来说，组织学生进行足球比赛不会损害学生健康，反而有益于学生强健体魄，所以用经验法则来评判学校这一行为时，应当认为学校组织学生进行足球比赛与该学生猝死之间不存在“高度盖然性”，即不存在法律上的因果关系。当然，这只是个非常简单的例子，生活中出现的案例往往非常复杂，在判断原因与结果之间是否存在“高度盖然性”时往往需要文献和统计学数据的支持。回到该案中，首先，根据经验法则判断，机井架旁的支撑架重量较大，其倒塌后普通人很难承受，引起椎体爆裂骨折的机率很大，因此支撑架倒塌与患者胸椎爆裂骨折之间存在“高度盖然性”，也就是说，两者存在法律上的因果关系。其次，脊髓的功能就是保证肢体的运动、感觉功能、控制排便功能、控制性功能等，颈部以下的脊髓损伤导致双下肢截瘫是比较常见的，而从文献统计学数据来看，手术中将螺钉突入胸椎管致使脊髓损伤进而导致患者截瘫的机率也很大，因此，应认定该案中手术损伤脊髓与患者截瘫之间存在法律上的因果关系。最后，如前述，支撑架倒塌与患者截瘫之间不存在事实上的因果关系，那么，自然就不用考察两者是否存在法律上的因果关系。综上，该案中存在两个法律上的因果关系链条，一是支撑架倒塌与患者胸椎爆裂骨折之间存在法律上的因果关系，二是手术损伤脊髓与患者截瘫之间存在法律上的因果关系。

通过以上三个步骤，笔者分析出了有可能构成侵权责任的两个因果关系，其实也就分别认定了两个侵权责任中的三个要件：行为人的侵权行为、被害人的损害后果、侵权行为和损害后果之间具有因果关系。至于行为人是否构成侵权，还需要根据归责原则对第四个要件即过错要件进行认定。首先，《侵权责任法》规定了构筑物塌造成他人损害的适用无过错责任，不需要行为人有过错，因此，支撑架建设单位与施工单位应对患者的胸椎爆裂骨折承担完全连带赔偿责任。其次，《侵权责任法》规定了医疗纠纷在一般情况下应适用过错原则，而因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，适用无过错原则。该案属于一般情况下的医疗纠纷，应适用过错原则，也就是说，在认定手术损伤脊髓与患者截瘫之间存在法律上的因果关系外，还需要认定医疗行为有过错。

此时，就需要对手术并发症和医疗过错进行区分。手术并发症是不可避免的，是指因手术操作而可能引起的其他组织器官的损伤、缺失、功能障碍。而医疗过错是可以避免的，是指因医务人员疏忽大意或过于自信，在诊疗活动中未遵守法律、法规、规章和各种诊疗规范而造成患者损害。笔者认为，判断该案中医务人员是否有过错，最关键的是要考察医务人员是否严格遵守了手术操作规范。但遗憾的是，法院判决书和司法鉴定意见书中均未对医疗行为中存在的具体过错进行明确。笔者查阅了《临床技术操作规范-骨科学分则》（2010年版），书中明确记载：“胸椎椎弓根螺钉内固定术中应行侧位X光检查定位”，而该案医务人员在术中未行侧位X光检查定位，却是在术后发现患者有可能脊髓受损后才行正位X光检查，显然没有严格遵守手术操作规范，笔者认为该操作疏忽应认定为本案的医疗过错。

综上，在经过以上完整的侵权构成要件分析后，可得出需要承担侵权责任的两个法律事实，一是支撑架建设单位与施工单位对患者胸椎爆裂骨折承担连带赔偿责任，二是医院对患者截瘫承担赔偿责任。由于在医疗过错发生之前，患者已经存在胸椎爆裂骨折，因此，法院在认定赔偿费用时，不应包括患者术前对胸椎爆裂骨折进行保守治疗所产生的费用，这部分费用应由支撑架建设单位与施工单位连带承担。