许江飞律师
律师观点分析
一、案情简介
2023年7月，一位34岁的高龄产妇吕女士（化名）因怀孕38周+3天，在曲靖市某县某人民医院产科住院待产。吕女士孕期一直在该医院规律产检14次，从建册开始就一直在这家医院检查。
入院时，医生给出的诊断多达六项：G1P0孕38周+3天头位待产、妊娠期发生的糖尿病、羊水过少、妊娠合并胆囊结石、癫痫、心电图异常。第二天查房时，又增加了妊娠合并高脂血症的诊断。可以说，这是一个典型的高危妊娠案例。
7月10日下午，吕女士开始出现宫缩，腹痛难忍。考虑到自己的年龄和身体状况，以及胎儿的安全，吕女士和家属先后四次口头向医生提出要求进行剖宫产手术，但都被医院拒绝了。医生的答复是：孕妇各项指标正常，先顺产，不行再剖宫产，剖宫产对孕妇和胎儿不好。
按照产科的要求，吕女士在走廊上走动了一个小时左右，然后被安排进入产房。生产过程中，医生多次反复用力按压产妇肚子喊用力，吕女士筋疲力尽后还是无法顺利产出，最后经会阴侧切将胎儿取出。
但悲剧发生了——胎儿娩出时严重窒息，没有自主呼吸，心率只有50次/分，全身松弛，肌张力全无，没有任何反应。1分钟Apgar评分只有1分，5分钟还是1分，羊水Ⅲ度粪染。
医院立即进行心肺复苏，但抢救效果不佳。随后转院到曲靖市某妇幼保健院继续抢救，诊断多达二十几项：严重的出生窒息、新生儿呼吸衰竭、新生儿胎粪吸入综合征、肺出血、缺氧缺血性脑病、凝血功能异常、脑水肿、代谢性酸中毒……最终，这名新生儿在出生三天后，因呼吸循环衰竭抢救无效死亡。
作为原告的代理律师，我接手这个案子的时候，心情是沉重的。一个即将迎来新生命的家庭，瞬间跌入深渊。而更让家属无法接受的是——他们明明四次要求剖宫产，为什么医院就是不同意？如果当时做了剖宫产，孩子是不是就能活下来？
这个问题，不仅是家属的追问，也是我整个办案过程中一直在思考的核心问题。
二、争议焦点
这个案子的争议焦点很多，但围绕“剖宫产选择权”这个核心，主要有以下几个层面的争议：
第一个争议：患者有没有选择剖宫产的权利？
这是最根本的问题。医院一方认为，剖宫产是有手术指征的，不是患者想做就能做的。医生根据专业判断，认为患者没有绝对剖宫产手术指征，没有阴道试产禁忌症，所以建议顺产是正确的。
但我认为，患者的知情同意权和自主决定权是《民法典》明确规定的权利。《民法典》第一千二百一十九条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意。
这里的关键是“替代医疗方案”。顺产和剖宫产，就是两种替代医疗方案。医生有义务向患者充分说明两种方案各自的利弊风险，然后由患者来选择。医生可以有专业建议，但不能替患者做决定。
第二个争议：高危产妇的剖宫产请求，医院应当如何评估？
本案中，吕女士是34岁高龄产妇，同时合并羊水过少、癫痫、妊娠期糖尿病、高脂血症等多项高危因素。这样的产妇，本身就属于高危妊娠范畴。
我查阅了《妇产科学》教材和相关诊疗规范，对于羊水过少的产妇，剖宫产指征是明确的。羊水过少是胎儿危险的重要信号，若妊娠已足月，应尽快破膜引产，破膜后若羊水少且黏稠，有严重胎粪污染，同时出现胎儿窘迫，估计短时间内不能结束分娩的，应选择剖宫产结束分娩。
而本案中，吕女士不仅羊水过少，还合并癫痫、妊娠期糖尿病等多项高危因素，这些都增加了顺产的风险。在这种情况下，患者四次提出剖宫产要求，医院是否应当更加审慎地评估？
第三个争议：产程中出现胎儿宫内窘迫，医院是否应当及时转为剖宫产？
这是本案中最关键的时间节点。根据鉴定意见，吕女士在7月10日晚上10点左右的胎心监护就已经出现了Ⅲ类胎监——基线变异微小，出现晚期减速。这些胎心变化提示胎儿可能存在宫内缺氧。
按照诊疗规范，出现Ⅲ类胎监时，应当及时采取宫内复苏纠正胎儿缺氧，同时在30分钟以内及时终止妊娠。换句话说，这个时候就应该紧急剖宫产了。
但医院的说法是，经宫内复苏后产妇宫内情况好转了。可是，病历资料中却没有晚上10点05分以后的电子胎心监护图，无法判断此后的宫内情况。
而新生儿娩出后的临床表现——无自主呼吸、心率50次/分、全身松弛、血气分析酸碱度只有6.7883、乳酸高达12.6119mmol/L——这些都提示宫内缺氧时间长、程度重。
这就形成了一个悖论：如果医院说宫内情况好转了，为什么孩子生出来窒息这么严重？如果宫内情况没有好转，为什么不及时剖宫产？
第四个争议：口头要求剖宫产，有没有法律效力？
医院可能会说，患者只是口头要求，没有书面签字，不算数。但我认为，知情同意权的行使，不以书面形式为必要条件。口头表达同样是患者意愿的体现。
而且，在产房那种紧张的环境下，产妇疼得死去活来，家属急得团团转，谁还会想到要书面记录？医生如果认为患者的要求不合理，完全可以记录在病历中，说明为什么拒绝。但病历中并没有相关记录。
三、我方策略
针对上述争议焦点，我制定了详细的诉讼策略，核心就是围绕“知情同意权”和“医疗注意义务”两条主线展开。
策略一：固定“四次要求剖宫产被拒”的事实
这是整个案件的基础事实，如果这个事实站不住，后面的都免谈。
我首先让当事人详细回忆了四次要求剖宫产的具体时间、场景、在场人员、医生的答复内容，形成了详细的陈述笔录。然后，我在病历中寻找佐证——虽然病历中没有直接记录患者要求剖宫产的内容，但病历中记载的“患者及家属要求分娩镇痛”、“患者腹痛难忍”等内容，从侧面印证了患者当时的痛苦状态和对顺产的疑虑。
在鉴定会上，我也重点陈述了这一事实，让鉴定专家了解整个诊疗过程的背景。虽然鉴定意见中没有直接对“剖宫产选择权”作出评价，但鉴定意见认定的“对产程监护不到位、对胎心监护的识别能力不足、未及时发现胎儿宫内窘迫并及时终止妊娠”这一过错，实际上已经从侧面支持了我的观点——医院在应当剖宫产的时候没有剖宫产。
策略二：从“高危因素认识不足”切入，论证医院未尽到高度注意义务
我没有直接说“医院必须听患者的”，因为那样容易陷入“患者指挥医生”的误区。我换了一个角度：医院作为专业医疗机构，面对高危产妇，应当尽到高度的注意义务，应当比普通产妇更加谨慎地评估分娩方式。
吕女士有羊水过少、癫痫、妊娠期糖尿病、高龄等多项高危因素，这些都是教科书上明确列举的剖宫产相对指征。对于这样的产妇，医院应当组织多学科会诊，应当请儿科陪娩，应当制定应急预案，应当充分告知顺产的风险。
但医院做了什么呢？入院诊断列了一大堆高危因素，但诊疗措施还是按普通产妇来的——骨盆外测量正常、胎心音正常、无明显头盆不称，所以就建议顺产。
这就好比，一个人有心脏病、高血压、糖尿病，你不能因为他现在还能走路，就让他去跑马拉松。高危因素的存在，本身就意味着风险更高，需要更谨慎的决策。
我在庭审中反复强调这一点：对于高危产妇，医院的注意义务标准应当更高。患者四次提出剖宫产，不是无理取闹，而是基于对自身风险的合理担忧。医院不仅没有重视，反而简单粗暴地拒绝，这本身就是对患者知情权和选择权的不尊重。
策略三：用胎心监护的专业分析，证明医院错失了剖宫产的最佳时机
这是本案中最有技术含量的部分。我仔细研究了胎心监护图，查阅了大量关于胎心监护判读的文献和指南。
Ⅲ类胎监是什么概念？根据美国妇产科医师学会（ACOG）的分类，Ⅲ类胎监是异常的，与胎儿酸中毒的风险增加相关，需要立即采取干预措施。如果宫内复苏无效，应立即分娩。
本案中，晚上10点05分就出现了晚期减速，这是胎儿缺氧的明确信号。但医院直到凌晨0点38分才让孩子生出来，中间隔了两个半小时。而且还是顺产，不是剖宫产。
我算了一笔时间账：如果在发现Ⅲ类胎监后立即决定剖宫产，从准备手术到胎儿娩出，一般需要30—60分钟。那样的话，孩子在宫内缺氧的时间就会大大缩短，窒息的程度就会轻很多，抢救成功的概率就会大很多。
这就是“时间就是生命”在产科的真实写照。每延迟一分钟，胎儿的脑细胞就在死亡一批。
策略四：强调知情同意权的实质内涵，不是“签字了就完事”
很多医院对知情同意的理解停留在形式层面——让患者签个字就行了。但真正的知情同意，是让患者在充分了解各种治疗方案的利弊之后，自主做出选择。
本案中，医院有没有向吕女士充分说明顺产和剖宫产各自的风险？有没有告诉她，以她的高危因素，顺产可能出现胎儿宫内窘迫、新生儿窒息的风险？有没有告诉她，如果产程中出现异常，可以随时转为剖宫产？
如果这些都没有充分告知，那患者的“同意顺产”就不是真正的知情同意。因为她根本不知道风险有多大，也不知道自己还有其他选择。
我在庭审中提出了一个观点：知情同意权，不仅包括“同意”的权利，也包括“选择”的权利。当患者基于对自身风险的判断，选择了另一种治疗方案时，只要这种方案在医学上是可行的，医院就应当尊重患者的选择，而不是替患者做决定。
四、裁判结果
法院最终采纳了我的大部分观点。
法院认定，被告县某人民医院对原告李辉及李辉之子的诊疗存在以下过错：
1. 对妊娠高危因素认识不到位、对产程监护不到位、对胎心监护的识别能力不足、未及时发现胎儿宫内窘迫并及时终止妊娠；
2. 对濒死儿的复苏抢救不规范（肾上腺素用法不规范：使用剂量不足、间隔时间长）。
法院认为，虽然李辉自身罹患的“羊水过少、癫痫”等疾病为妊娠分娩的高危因素，且妊娠分娩亦属于高风险诊疗行为，原告亦应承担相应的诊疗风险；但被告医院的上述过错诊疗行为致使胎儿宫内窒息、缺氧时间长，延误了病情的及时诊治，同时因其对新生儿所实施抢救行为不规范，致使新生儿被抢救成功的概率降低。
最终，法院判决被告医院承担85%的主要责任，赔偿原告各项损失合计830180.96元，另赔偿精神损害抚慰金20000元，总计85万余元。
虽然判决书中没有直接使用“侵犯知情同意权”这样的表述，但法院认定的“对妊娠高危因素认识不到位”、“未及时发现胎儿宫内窘迫并及时终止妊娠”等过错，实际上已经涵盖了我关于剖宫产选择权的核心主张。
85%的责任比例，在医疗损害案件中已经是相当高的比例了。这也说明法院充分认可了医院过错的严重性。
五、办案心得
办完这个案子，我有很多感触。
第一，患者的知情同意权，不是纸面上的权利。
很多人以为，知情同意就是签个字那么简单。但实际上，知情同意权是患者最基本的权利之一，它体现的是对患者人格和自主决定权的尊重。
在医疗关系中，医生和患者的信息是严重不对称的。医生懂医学，患者不懂。所以医生有义务把专业的信息用患者能听懂的语言讲清楚，让患者在充分了解的基础上做出选择。
特别是在分娩方式的选择上，顺产和剖宫产各有利弊，没有绝对的对错。医生可以有专业建议，但最终的决定权应当在患者手里。毕竟，生孩子的是患者，承担风险的也是患者。
我经常跟当事人说，你去餐馆吃饭，服务员可以给你推荐菜品，但点什么菜最终还是你说了算。看病也是一样，医生可以建议，但不能替你做决定。
第二，高危妊娠的管理，医院必须重视再重视。
现在高龄产妇越来越多，合并各种内科疾病的产妇也越来越多。这对产科的诊疗水平提出了更高的要求。
但现实中，很多基层医院对高危妊娠的认识还不够。觉得只要骨盆正常、胎位正，就能顺产。忽略了羊水过少、妊娠期糖尿病、癫痫这些高危因素带来的潜在风险。
羊水过少是什么概念？就像鱼在水里游，水少了，鱼能舒服吗？胎儿在子宫里，羊水就是保护胎儿、提供营养的环境。羊水少了，胎儿容易缺氧，容易受压。
还有癫痫，产妇分娩时疼痛刺激、疲劳、情绪紧张，都可能诱发癫痫。一旦发作，母子都有危险。
这些高危因素叠加在一起，风险不是简单的相加，而是成倍地增加。
所以我建议，凡是有高危因素的产妇，一定要到有条件的医院分娩，一定要跟医生充分沟通分娩方式，一定要了解可能的风险和应对措施。不要觉得“别人都能顺，我也能顺”。每个人的情况不一样，别人的经验不一定适合你。
第三，胎心监护是产科的“生命线”，必须严格规范。
胎心监护是发现胎儿宫内窘迫最主要的手段。一个合格的产科医生，必须能准确判读胎心监护图。
但现实中，很多医院的胎心监护就是走个形式。监护图打出来，医生随便扫一眼，说“没事”，就完事了。
Ⅲ类胎监是非常严重的情况，意味着胎儿可能正在缺氧。这个时候每一分钟都很宝贵。如果医生识别不出来，或者识别出来了但不重视，那就可能酿成悲剧。
我建议产妇和家属，在产程中如果觉得不对劲，一定要及时问医生：“胎心监护怎么样？正不正常？”不要不好意思问。这是你的孩子，你有权知道情况。
如果医生说“没事”，但你还是觉得不放心，可以要求再做一次监护，或者请上级医生来看。不要觉得麻烦医生。生孩子是大事，再怎么谨慎都不为过。
第四，发生医疗纠纷后，第一时间封存病历。
这个案子中，我能够胜诉，很重要的一个原因是病历封存及时，资料相对完整。
很多当事人发生医疗纠纷后，第一反应是找医院吵架，或者找媒体曝光。这些都不是最优先的。最优先的，是封存病历。
因为病历是整个医疗过程的记录，是医疗损害鉴定最重要的依据，也是法院审理案件最核心的证据。如果病历被修改、被销毁，那后面的维权就会非常困难。
怎么封存病历？很简单，带着身份证，到医院的医务科或者医患关系办公室，说“我要封存病历”。医院有义务配合封存。封存的时候，要注意看清楚封存的是哪些病历，有没有遗漏，封存袋上要签字盖章，自己要留一份封存的复印件或者照片。
如果医院拒绝封存怎么办？可以打12320卫生热线投诉，或者直接报警，留下报警记录。这些都可以作为后续诉讼的证据。
第五，选择专业的医疗纠纷律师很重要。
医疗损害纠纷是非常专业的领域，不仅要懂法律，还要懂医学。普通的民事律师，可能连病历都看不懂，更别说分析医疗过错了。
我办理医疗纠纷案件，首先会把病历从头到尾仔细看几遍，把关键的时间节点、诊疗措施、检查结果都整理出来。然后会去查相关的诊疗规范、医学教材、专家指南，看看医院的诊疗行为有没有违反规范。
这个过程非常耗费时间和精力，但必须做。因为医疗损害案件，打的就是专业。你比医院更专业，你才能找到医院的过错，才能在鉴定会和庭审中说服专家和法官。
最后，我想说的是，每一个新生命的到来，都应该是一件幸福的事。但有时候，因为医疗的疏忽，幸福变成了悲剧。作为律师，我能做的，就是帮助这些不幸的家庭，讨回一个公道，让逝去的生命得到安息，让活着的人得到一丝慰藉。
同时，我也希望通过这样的案例，能让更多的医院和医生重视患者的权利，重视医疗安全，避免类似的悲剧再次发生。
本文仅为一般性法律分析，不构成具体法律意见。