案情回放

2014年12月19日，五岁的患儿周某因发烧、咳嗽至诸暨市第二人民医院门诊，当时体温39.2℃，医院予布地奈德、沙丁胺醇雾吸，肺力咳止咳，美林退热等治疗后回家。当天晚上21时许周某气促加重，呼吸困难，脸色发青，伴恶心呕吐胃内容物，在120急救车上周某意识状态逐渐下降，伴小便失禁，到诸暨市人民医院急诊室时已经昏迷。当天23时人民医院向患者家属告知患儿病情：咳嗽1天，气促伴咽痛半天，意识不清1小时入院，查体：昏迷状态，双侧瞳孔对称2㎜，光反射消失，气管插管，机械通气，SPO?91%，AR162次/分，律齐，血压94/54㎜Hg，T36.1℃，四肢无活动。同时进行危重病告知：目前周某出现心跳呼吸骤停，心肺复苏后，缺血缺氧性脑病，继发性癫痫；ARDS，咽喉炎，消化道出血；甲流，急性肺水肿，病况危重，可能后续出现再次心跳停止，无法苏醒，成为植物人状态，癫痫无法控制，消化道大出血，心脑血管意外，感染无法控制等多种情况，心跳呼吸骤停，预后不乐观。

12月20日7时12分，周某突发心率减慢至80次/分，经持续胸外心脏按压，心跳未恢复，抢救无效于12月20日8时宣布死亡。

鉴定

浙江省病理、尸体解剖中心出具病理检验报告：经解剖及病理学检查，周某生前主要病变在肺部。各叶肺组织灶性出血，同时伴有不等量的中性粒细胞、淋巴细胞、纤维蛋白渗出，偶见透明膜形成。支气管粘膜上皮坏变，支气管壁及管腔内也见中性及淋巴细胞浸润。间质血管内见血栓样物。这些病变提示肺部有严重的混合感染存在。间质血管内血栓样物，提示凝血功能有障碍。心、脑等小灶出血与血管通透性及凝血功能障碍有关。周某因肺部严重病变，导致呼吸窘迫，呼吸衰竭而死亡。

浙江省医学会在进行医疗损害鉴定的过程中，患方提出诸暨市人民医院提供的病历真实性存在质疑，提出鉴定申请，要求对电子病历的真实完整性进行鉴定。浙江省科技咨询中心接受委托后又再次将案件退回，理由为：现因诸暨市人民医院不主动提供相关硬盘，也不配合我中心工作人员取证，我中心无法按照鉴定要求得出鉴定意见，现终止鉴定程序。

最终该案未进行医疗损害鉴定。

争议

诸暨市人民医院提交了2014年12月19日、20日周某电子病历截屏打印件一组，用以证明周某住院期间病历形成过程的真实情况，电脑系统对录入情况表述为修改，实质上是进一步完善的过程，并不是修改或伪造，电子病历鉴定没有意义，诸暨市人民医院如实提供了电子病历。

患方则认为诸暨市人民医院提供的电子病历恰恰说明具备电子病历鉴定的基础，可以进行电子病历鉴定；电子病历鉴定具有高度的技术性，需要用计算机来还原是否被删除修改及修改删除的轨迹，仅凭诸暨市人民医院提供的打印件不能达到鉴定的目的；从该组证据来看，其中部分内容是在事发后形成修改出具，首次病程记录于2015年2月4日修改，是事件发生后2个月，病程副页中有2016年修改的记录。现由于诸暨市人民医院不配合鉴定导致鉴定无法进行，应当承担相应的法律后果。

审判

诸暨市人民法院审理后认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。现由于诸暨市人民医院不配合提供电子病历数据，导致无法对需送检的病历资料的真实性予以确认，进而无法通过医疗损害鉴定程序，及时、客观地判定医疗行为是否存在过错、因果关系、过错大小等情况。作为负责病历制作和保管的诸暨市人民医院，应承担举证不能的不利后果，推定诸暨市人民医院有过错。但过错程度上，仍应结合患者的疾病情况、死亡原因综合判断。

肺部感染指包括终末所气道、肺泡腔及在内的肺实质炎症，治疗方案以抗感染治疗为主，对于病原的确定以及药物敏感的确定也是至关重要。住院患者死亡率5.7%－14%；而入住ICU的重症患者死亡率可高达50%。综合上述分析，患儿周某因肺部严重的混合感染，导致呼吸窘迫，呼吸衰竭，存在自身病变的自然发展过程，病情凶险，临床救治困难，具有不确定性等客观事实，应减轻诸暨市人民医院的赔偿责任。综上所述，确定诸暨市人民医院医疗行为的过错参与度为60%。需赔偿患方各项损失共675611.7元。

总结

如同法官援引的归责理由，如果进行有效的抗感染治疗患者的生存率非常高，但本案中患者病情较重，从入院到死亡不足12小时，入院时已经危重，虽然事无如果，但这种状态的患者还是很难抢救成功的。医院为什么不配合电子病历的鉴定我们不得而知，病历的内容也没有完全披露，从患方在质证中提出的异议可以得知，主要在于质疑检查不全面和各方面抢救不及时，归于最根本的原因还是在于信息差距带来的医患沟通不畅。

按照司法部和最高法院的核心精神，今后还是要围绕“同行评议”这一根本原则进行医疗损害鉴定，这种形式下对医院的权利也有一定的保障，所以在病历的内容上，特别是通过法院进行委托的鉴定，积极进行配合是解决纠纷的基本原则，无论是隐匿病历还是篡改病历都是法定的推定过错条件。

关于病历能不能改的问题，我坚持修改≠篡改的意见，如果改变了病历的实质内容，以规避应有的责任，篡改则无争议，如果只改变了一些内容的描述方式，修改前与修改后主要内容一致，则可以保留修改记录以备查，这点也和《病历书写基本规范》中对修改的要求一致。这点可以参照我写的《医疗观点丨如何定义“篡改、伪造”病历》。

本案中因为存在隐匿病历的行为，由医院承担了主要责任，当引以为鉴。