律师观点分析
医疗案件办案游记
代理、撰稿人：谢建程，云南天外天律师事务所律师 电话13378850066
焦点回放
心脏病患者家属称：患者是在医院抢救无效死亡的，死亡时抢救的医生告诉我，只要在病历单上签“放弃抢救，一切责任由自己承担”，就可把尸体带回老家。故我听取了医生的意见并签字，才把尸体带回农村老家下葬了。
医院称：患者未在医院死亡，是其家属要求带走患者，并在病历单上签上“放弃抢救，一切责任由自己承担”，后把患者带离医院的。
医患双方各执一词。这就是该案的争执所在。患者在哪里死亡我们在此不提，但患者即死者早已下葬，已无法进行尸检，该案无法查明死因，即死因不明。患者死亡下葬三个月后，家属才找到我的。此时昆明医学会已经做了《医疗事故技术鉴定书》，该技术鉴定结果为因患者(死者)没有尸检，无法确认死因，故该病例不属于医疗事故。
感动于母爱，接受委托
作为患者家属的代理人，在刚接待患者家属时，则表示该案存在败诉的风险，建议家属去找其他律师。当然我还是认真给家属分析了自己的看法，家属听完并离开了。
几天后，是一个冬天的早晨，天气特别冷，我身子不适、有些感冒，所以早晨10点才到所里。刚进门，接待的前台并告知，有人在接待室等我，我感到诧异，因为自己身子不适，再加上这鬼天气，今早并没有预约接待人，但还是诧异的来到接待室。一进门就见一位头裹布巾的老人坐在窗户边，双眼呆凝着窗外朦胧的远方。老人旁边静静的坐着一位中年妇女，双手握着一个黄色的档案袋，其双眼被档案袋里的东西牢牢勾住。当我站在他们身旁时，她俩也丝毫没有察觉。我走近她们，她俩这才恍然起身。
中年妇女一见我便说：“谢律师---我已经找了好几家律师事务所了。有的所要我先交钱，案子胜败不管。我哪来的钱！死者做手术的费用，都是找亲戚借的。这些所的律师们和你分析还有些不一样，求求你，帮我代理下嘛？-------”。我轻身坐在她俩对面，中年妇女话音刚落，一旁的老人并带着颤抖的声音接着说：“谢律师，我三个孙子还在家里呢！特为这事来求你，就是想给我三个孙子一个交代-------”。仔细听完她们的诉说后，才知道，死者是一个上门女婿，这位中年妇女是死者妻子，老人是死者岳母，家里还有三个上中学的孩子。眼前这俩妇女神情凝重，心急如焚却又万般无奈，看得出她们还没走出失去亲人的悲痛，但又不得不变坚强，迫切为逝者寻求一个公道的说法和合理的赔偿。这画面至今深深烙在我脑海里。于是，我同意给她们提供法律援助，并做一个风险告知的《谈话笔录》，把本案的风险告知了他们。患者家属此时似乎看到了一线希望，瞬间打破了脸上的沉重。就这样，我接手了此案。
鉴定之路
接案后，倍感压力。患者家属虽然经过医学会的技术鉴定，但做医疗事故技术鉴定时，医院并没有复印病历资料给家属，这事反映到区医学会也没有得到解决，患者家属没有病历资料，因此我看不到材料。巧妇难为无米之炊，别无他法只有摸着石头过河，按医院存在过错行为即侵权之债起诉到法院，并申请法院进行医疗过错司法鉴定。争取在启动医疗过错司法鉴定时，查阅及复印患者的所有病历资料，再来调整诉讼方向。
过了几天，终于等到法院通知去领受理通知书，我才把申请医疗过错司法鉴定申请书交给法官，之后接到通知去法院确定鉴定机构，但医患双方对鉴定机构的选择发生分歧，最终经法院摇号才确定鉴定机构。又过了几天，鉴定机构让我去交患方的《医疗过错的事实说明》，我气愤的告诉鉴定机构，我方没有任何病历资料，怎么写呀！必须等拆封患者的病历资料后，复印一份病历资料，看完后，才能提交。
千呼万唤始出来，等到鉴定机构拆封患者病历资料时，终于看到了等待已久的病历资料。我兵分两路，让一路人马去找医院的专科人员，从医学的角度把我“把把脉”，看看脉象如何；另外，我如饥似渴地，一页一页非常仔细的看阅每一份病历，不放过一点蛛丝马迹。三天下来，找医院的一路人马回音：从诊断、手术和治疗来看没有什么问题。我这却从成千上万张病历单中，发现了一些问题。第一，医院得《住院病案首页》注明出院日期：2013年7月06日12时00分。医院在医学会做技术鉴定时，院方出示的《情况说明》里也陈述“---当日12时家属要求放弃抢救，自动离院”。对于这个时间患者家属是没有异议的，患者家属也表示，确实在12时离开的。但与医院的《医嘱单》的时间明显不符，《医嘱单》上显示医院在2013年7月06日13:03时至14:54时，医院还在持续地给患者用药。也就是说患者离院后近3个小时医院还持续给患者用药。第二、有11份是被人（非患者）的《POCT报告单》、有4份《POCT报告单》有涂改、篡改嫌疑等等。
把这些存在问题的病历梳理装订成《证据清单》并备注说明及证明内容，且这些问题“一针见血”的写在《医疗过错的事实说明》里，共同交给司法鉴定机构，也把这《证据清单》交了两份给法院。
两个月后，法院通知我去拿《司法鉴定意见书》，展开意见书，关于医疗过错的问题，鉴定机构是这样表述“部分病历书写不规范；无病例讨论记录；患者已经出院但还在用药、检验的记录；病历中混有其他患者的心电图、检验报告；特别是，有13张报告存在被涂改的现象。以上行为违反了有关诊疗原则及规范。”等等。最后的结论慨括为“诊断正确；医疗服务存在过错；由于未尸检，过错与死亡之间因果关系无法确定”。
一审
既然医疗行为经鉴定存在过错，我的代理策略是：首先指出对于其过错与患者死亡有无关系，根据我国现行的法律，其举证责任在院方，不再患方。若医院无法举证证明这个待证法律事实，则医院应当承担其举证不能的后果；其次，把无法鉴定因果关系的责任“踢”给院方，则我通过2个当时在场的证人来证明，患者是死在医院的。故医院对死因不明的，没有履行法律规定的告知家属对死者进行尸检；其三，在庭审时告知法庭，人命关天，现在的任何人都无法理解、无法接受医院会存在这样诸多严重问题（并一一罗列）等等。庭审后，并把详细的分析写在代理词中，呈给法庭。
一审法院最终没有认定患者死在哪里，而认定“2013年7月6日9：53患者再次出现室颤、休克，立即予以抢救，在抢救中暂转为窦性心律后又发生室颤，经抢救2小时后，相关医务人员将患者病情告知患者家属，患者家属签字后出院。”
对于医疗过错及赔偿问题，一审法院是这样评述的：“关于医疗过错的问题。医疗行为与损害后果的因果关系。根据云南现代司法鉴定所出具的司法鉴定意见书的分析说明，1、X医院对肖永开疾病的诊断是准确的，治疗及抢救严格遵守医疗原则及诊疗规范；经抢救2小时后，患者家属签字后自动出院，表明其对患者的疾病状况及预后是清楚的。2、X医院提供的与本次医疗纠纷有关的住院病历资料中发现：部分病例书写不规范；无病例讨论记录；患者已经出院还有用药、检验记录；病历中混有其他患者的心电图、检验报告；特别是，有13张报告单存在被涂改的现象。以上行为违反了有关诊疗原则及规范，据此 X 医院为患者提供的医疗服务中存在过错。综合考虑患者自身疾病和体质，以及被告医院的全部诊疗行为，本院认为被告应承担与其过错程度相适应的民事责任，即对损害后果承担20%赔偿责任。”。法院并判决1万元的精神损害抚慰金。一审判决后，医院和患者家属均表示不服，双方都提起上诉。
二审
在等待中，终于领到二审传票，定于在2016年3月10日下午开庭。虽然我参加了一审庭审，但我还是到二审法院把一审庭审笔录全部复制出来，又仔细的研究。并微调了策略：第一，还是再次强调司法鉴定结论，医方存在的种种过错及无法确认因果关系的责任在医方；第二，我们把二审的侧重点放在，医方在让患者家属写“自动放弃治疗，愿意承担一切后果”时。医方自己是否其离院存在的风险告知了家属，其次，家属是否在完全熟知风险的前提下即医生是否履行了充分的解释。才书写这样的文字的。患者家属虽然写了“放弃治疗”，但医院不能免除自己的风险告知义务及让家属充分了解病况。若医院没有做到这一点，医院还是应当承担责任。
庭审时，矛盾非常尖锐，因为医院的一位主治医生出庭参加庭审，我们可以想象，整个法庭都弥漫着火药味，还好遇到是一个审理医疗案件非常有经验的合议庭，也非常老道。虽然庭审几度中断，但经过几个小时的审理，终于结束了庭审。法官只好让双方分别退出法庭，隔日分别来法庭校对笔录。
二审庭审后，主审的法官非常谨慎、也非常负责地进行相关调查。最终做出了二审判决，认定其患者是在医院死亡的。但其死亡后医院并未询问其死者家属是否尸检，也未开具死亡证明，医院的该行为导致了患者家属无法对损害的因果关系举证，故应由医院承担不利后果。考虑到患者自身病情的严重性及患者妻子签字表示放弃治疗的情况。法院确定医院对患者的死亡损失承担50%的损失，并判决医院承担1万元的精神损害抚慰金。
谢幕
2016年9月1日，当我起领到二审判决后，走出昆明市中级人民法院的大厅时，天上绵绵细雨还是不停的下着，在朦胧的雨帘只见那位中年妇女站在法院外的公路旁，虽时隔一年，但右手依旧提着那个泛黄的档案袋，但那位头裹布巾的老人没有出现在她身旁------。
