上诉状
上诉人×××，……(写明姓名或名称等基本情况)。
被上诉人×××，……(写明姓名或名称等基本情况)。
上诉人×××因……(写明案由)一案，不服××××人民法院××××年××月××日作出的(××××) ×行×字第××号(判决或裁定)，现提出上诉。
上诉请求：
……(写明具体的上诉请求)。
上诉理由：
……(写明不服原审判决和裁定的事实及理由)。
此致
××××人民法院
上诉人：×××（签字或者盖章）
××××年××月××日
附：上诉状副本××份
【说明】
一、本样式供行政案件的当事人对一审判决、裁定不服提起上诉用。
二、上诉状副本份数，应按被上诉人的人数提交。
三、有新证据的，应附上新的证据。
