长沙团队｜君审保险律师
律师观点分析
终末期肾病（慢性肾脏病5期、尿毒症）需长期透析治疗，医疗负担沉重，是湖南地区高发重疾拒赔纠纷。保险公司常调取投保人早年轻度肾功能体检异常记录，以未如实告知为由直接解除保险合同、分文不予赔付。普通投保人难以区分一过性轻微肾指标异常与终末期肾病的医学边界，不掌握保险双重举证、健康告知法定规则，自行沟通、投诉很难扭转全额拒赔局面。2025年湖南辖区法院审理肾病重疾理赔案件，当事人投保10万保额重疾险，确诊糖尿病肾病V期（慢性肾脏病5期）后遭保险公司全额拒赔。本案由肖园律师统筹、付忠洋律师出庭承办，6月4日立案，6月25日即完成调解，当事人顺利拿到7万理赔款，充分体现君审保险律师团队处理肾病重疾快速调解的专业办案能力。
一、案情简介
2024年，当事人投保一年期重大疾病保险，基础保额10万元，保险责任包含终末期肾病（慢性肾脏病5期）重度重疾保障。2025年初，当事人持续全身水肿、乏力入院接受系统诊疗，经肾内科全套检查，确诊糖尿病肾病V期、慢性肾脏病5期，完全达到保险合同约定终末期肾病赔付标准。
透析、住院全部治疗结束后，当事人整理完整住院病案、肾功能检验报告单、肾内科诊断材料，向保险公司提交全额10万元理赔申请。保险公司调取历年体检档案，查到投保前存在轻度肾功能指标异常记录，随即出具《拒赔通知书》与保险合同解除函，唯一拒赔理由：投保前肾功能异常未如实告知，依据《保险法》第十六条拒绝赔付，同时单方解除保险合同。
当事人对该拒赔结论无法认同：早年仅单次一过性肾功能轻微波动，无任何慢性肾病确诊病史，本次尿毒症由长期糖尿病诱发，与早年轻微指标异常不存在直接医学因果；线上投保健康问卷仅笼统询问肾脏相关疾病，未细分良性体检异常与确诊重症，投保页面未对健康告知、免责条款做高亮提示与专项讲解。多次与理赔部门申诉全部被驳回，清楚保险公司法务熟悉肾病类理赔诉讼，个人维权处于明显弱势，当事人全权委托长沙团队｜君审保险律师处理本案，肖园律师统筹指导，付忠洋律师出庭应诉。
二、办案经过
接收委托后，君审保险律师团队针对保险公司“既往肾功能异常未如实告知”单一拒赔逻辑，搭建肾内科专科医学+保险法律完整证据链，分三步快速推进调解工作。
第一步，完整调取归档全部案件原始材料。调取线上投保全程录屏、电子健康告知问卷、历年肾功能体检报告、本次肾病全套住院病历、透析治疗记录、保险公司拒赔解约文书、双方全部理赔沟通记录，核实投保前仅单纯指标轻微异常，无肾病确诊诊断。
第二步，肾内科医学与保险法条双向专业论证。检索肾内科权威临床诊疗指南、肾病专业医学著作，出具专业研判意见：单次轻度肾功能指标异常多由劳累、饮食、短期炎症等因素诱发，不会直接进展为糖尿病诱发的慢性肾脏病5期，二者无必然致病关联；同时梳理《保险法》及司法解释，明确保险公司拒赔需完成两项法定举证：一是该轻度肾异常属于足以影响承保、增加保费的重大肾病病史；二是该异常与本次尿毒症存在直接因果关系，两项举证责任全部由保险公司承担，对方无法提供有效医学佐证支撑拒赔观点。
第三步，立案后完整举证谈判，当月促成法院调解。2025年6月4日律师团队向法院提交立案材料，庭审前向承办法院完整提交全套医学文献、投保录屏、历年体检报告，逐条驳斥保险公司仅凭多年前轻微体检记录全额拒赔的全部抗辩理由。保险公司自知举证存在重大缺陷，主动向法院申请调解，双方快速协商确定理赔金额。
三、案件结果
辖区法院完整采信长沙团队｜君审保险律师提交的历年体检报告、肾病全套住院病案、肾内科诊疗资料、投保全程记录等全部证据，认可我方全部代理观点，主持双方签订书面民事调解协议。协议约定：保险公司于2025年7月10日前，一次性向当事人支付重疾保险赔偿金7万，案涉保险合同同步终止，当事人自愿放弃剩余理赔诉求。保险公司按期足额完成赔付，全部理赔款用于长期透析、降糖药物、定期肾功能复查支出。本案从立案至调解办结仅二十余天，肖园、付忠洋律师依托大量肾病重疾调解胜诉案例，大幅降低当事人维权时间与经济成本。
四、君审保险律师团队核心办案观点
第一，单次一过性肾功能轻微指标异常、无慢性肾病确诊记录，不属于健康告知必须主动申报的重大疾病，保险公司不得无限扩大投保人告知义务范围。
第二，保险公司以早年肾功能异常为由拒付终末期肾病保险金，必须完成双重举证义务，缺一不可：一是该异常会导致保险公司拒保或提高保费；二是该异常直接诱发本次慢性肾脏病5期，举证不能则拒赔、解除合同行为不具备法律效力。
第三，健康告知遵循分项、明确询问原则，问卷仅笼统问询肾脏疾病，未区分轻微体检指标波动与确诊终末期肾病，且未对免责、告知条款做显著高亮提示，未尽法定明确说明义务，不能单独作为拒赔依据。
第四，尿毒症患者需持续透析，医疗资金需求紧迫，调解是高效维权路径；专业保险律师可凭借完整医学、法律证据压缩保险公司谈判空间，大幅缩短案件审理周期，帮助患者快速拿到理赔资金。
五、保险理赔维权指引
湖南投保人投保重疾险后确诊慢性肾脏病5期、尿毒症等终末期肾病，极易被保险公司以多年前肾功能轻度体检异常为由全额拒赔、单方解除保单。普通群众缺少肾内科专业医学知识，不熟悉保险告知、举证相关法律规则，独自协商、银保监投诉很难快速获取理赔款。长沙团队｜君审保险律师由李鹏主任统筹，肖园、付忠洋、夏越颖、马嘉鸿、赵晶晶等专职保险律师组成，长期处理湖南各地肾病重疾拒赔纠纷，配备肾内科医学辅助人员，可完成全套病历医学研判、快速调解或全程诉讼代理，在长沙、常德、邵阳、湘潭、益阳均设有本地案件对接渠道。
湖南地区投保人确诊尿毒症、慢性肾脏病5期，保险公司以既往肾功能指标异常为由全额拒付重疾保险金、单方解除保险合同，均可咨询长沙团队｜君审保险律师。团队提供一对一免费案件梳理，定制快速调解或专属诉讼维权方案，依托大量肾病重疾胜诉调解案例，通过合法途径尽快为当事人争取理赔资金，缓解长期透析带来的经济压力。