工地鼻部轻伤诱发死亡，保险公司以“猝死免责”拒赔60万；一审全额胜诉，二审再赴洛阳。
本文完整拆解建筑施工安全生产责任险（安责险）四大争议焦点，为建筑企业安责险投保理赔提供实战指引。
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导语
2026年6月12日刚在广西南宁铁路运输法院办结撤销仲裁裁决案件、完成异地诉讼返程四川仅一天，四川君程明律律师事务所“四师合一”勾宗珍律师再度踏上异地诉讼征程——6月14日乘高铁奔赴十三朝古都洛阳，6月15日到庭代理被上诉人福建省升元建筑工程有限公司嵩县分公司，应诉中国人寿财产保险股份有限公司三门峡市中心支公司保险合同纠纷二审案件。
本案系建筑施工安全生产责任险（安责险）典型疑难纠纷，一审已取得全额胜诉判决，二审由勾宗珍律师继续承办。以下全维度拆解案情、双方核心争议、法律适用及代理辩护观点，以案说法厘清：安责险与工伤保险的适用边界、外伤诱发疾病死亡的保险责任认定、保险公司怠于查勘的法律后果等实务难题。
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一、案件完整案情复盘
（一）保险合同缔约情况
2023年12月29日，福建省升元建筑工程有限公司嵩县分公司（下称“升元公司”）就其承建的嵩县顺飞大厦建设项目，向人寿财险三门峡支公司投保建筑施工行业安全生产责任保险。
· 保险期间：2024年1月1日至2024年12月31日
· 伤亡赔偿限额：每人60万元
· 医疗费用限额：每人6万元
· 特别约定核心条款：本保单理赔无需提供安全生产监督管理部门出具的事故证明资料。保险责任为：被保险人在保单载明施工地址内，从事建筑施工相关工作，因生产安全事故造成施工人员人身伤亡，被保险人依法应当承担的经济赔偿责任，由保险人承担赔付义务。
保险合同系双方真实意思表示，合法有效。
（二）事故发生经过
2024年11月29日13时44分，升元公司施工人员何林在案涉投保地址工地库房整理建材时，鼻部遭遇外来、突发、非本意的钝力撞击，形成鼻背部两处皮肤挫伤，随即突发身体不适，送嵩县人民医院抢救，于当日14时30分抢救无效死亡。
证据链：医院抢救记录、死亡医学证明、伤情说明、公安派出所出警勘查笔录、现场照片——共同证实死者存在明确外伤，事故发生在施工工地工作时间内，排除刑事案件。
（三）工伤认定行政诉讼终审确认事实
死者近亲属向嵩县人社局申请工伤认定，人社局依据《工伤保险条例》第十五条第一款第一项作出《认定工伤决定书》，认定何林视同工亡。
升元公司不服，提起行政诉讼。河南省嵩县人民法院作出（2025）豫0325行初14号行政判决，驳回起诉，该判决现已生效。生效裁判文书终局确认：何林系工作岗位中外伤诱发疾病死亡，构成视同工亡——该事实为法定免证事实。
（四）理赔全过程与一审诉讼结果
· 事故当日，升元公司立即向保险公司报案。
· 2024年12月3日，升元公司提交书面索赔通知书，多次发函、律师函催告保险公司赴现场、殡仪馆核验伤情、固定死因证据。保险公司无正当理由全程拒绝到场查勘。
· 2024年12月19日，保险公司单方出具拒赔通知书，以“死者系自身疾病、猝死”为由拒绝理赔。
· 经劳动仲裁调解，升元公司与死者家属达成赔付协议，已实际支付工亡赔偿款60万元、垫付抢救医疗费983.3元，全额履行用人单位赔偿义务。
· 保险公司在诉讼中申请死因、疾病参与度司法鉴定。因保险公司前期怠于查勘、拒不核验遗体，遗体火化后鉴定客观不能。
· 一审法院采纳我方全部代理意见，判决保险公司在保险限额内赔付60万元伤亡赔偿金、医疗费983.3元。我方当事人一审全面胜诉。
· 保险公司不服一审判决提起上诉，案件进入洛阳市中级人民法院二审程序。
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二、上诉人保险公司四大核心上诉争议焦点
人寿财险三门峡支公司上诉请求撤销一审判决、驳回全部理赔诉求，上诉理由集中四点：
争议一： 视同工伤不等于保险合同约定的“生产安全事故”，安责险适用过错责任，用人单位无过错则不属于保险责任范围。
争议二： 安责险不能替代工伤保险，升元公司未为员工参保工伤保险，自行承担赔偿的后果不应由保险公司承担。
争议三： 一审举证责任分配错误，无法进行司法鉴定的不利后果不应由保险公司承担。
争议四： 保险公司已就“疾病、猝死免责”格式条款尽到提示说明义务，本案死者属于免责赔付范围。
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三、勾宗珍律师二审代理核心观点 + 法律依据（全案法律拆解）
? 观点一：视同工亡属于安责险承保范围，安责险以被保险人法定赔偿责任为赔付前提，不适用过错责任
法律依据
· 《安全生产责任保险实施办法》：建筑施工企业从业人员发生工伤、视同工伤的人身伤亡，均属于安责险保障范围。
· 案涉《建筑施工安全生产责任险保险条款》第二条：因生产安全事故造成人身伤亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人负责赔偿。
· 《工伤保险条例》：工伤、视同工伤适用无过错责任原则，用人单位无论是否存在管理过错，均需承担工亡赔偿责任。
律师说理
· 保单特别约定直接免除了安监事故证明的提交义务，保险公司无权再以“无安监结论”否定事故性质。医院外伤记录、公安现场材料、生效工伤文书已完整证实事故属于保险条款约定的“生产安全事故”。
· 安责险是责任保险，核心逻辑是“企业依法要赔，保险公司代为赔付”，并非只有企业存在侵权过错才赔付。工伤实行无过错责任，我方已依法承担工亡赔偿，保险理赔前置条件全部成就。
· 死者死亡系外力钝挫伤为直接诱因，诱发自身疾病，属于多因一果，并非保险条款免责的“单纯疾病、无外界伤害的自发猝死”。依据《保险法》第三十条，对格式条款有争议应作有利于被保险人的解释。受害人原有体质、基础疾病，不能成为保险拒赔的法定理由。
? 观点二：工伤保险与安责险相互独立、并行适用，未参保工伤保险不免除商业安责险赔付义务
法律依据
· 《安全生产法》第五十一条：国家鼓励生产经营单位投保安全生产责任保险；建筑行业为强制投保安责险的高危行业。
· 社会保险（工伤保险）与商业责任保险（安责险）分属两类独立法律体系，立法目的完全不同——工伤保险是社会保障制度，安责险是商业保险转嫁企业赔偿风险，法律从未规定二者择一或互相替代。
律师说理
· 正是因为未缴纳工伤保险，全部工亡赔偿款才需由升元公司自行全额承担。该实际发生的损失，恰恰是企业投保安责险想要规避的经营风险。保险公司不能将用人单位社保缴费瑕疵，作为拒绝履行保险合同的借口。
· 案涉保险标的是被保险人依法应当承担的赔偿责任，与该赔偿原本由工伤保险基金支付还是企业自行支付没有关联。只要赔偿责任合法成立、我方已实际向死者家属支付赔款，保险公司就应当依约理赔。
? 观点三：保险公司怠于履行查勘义务导致证据灭失，鉴定不能的不利法律后果应当由上诉人自行承担，生效裁判文书属于免证事实无需重新鉴定
法律依据
· 《保险法》第二十二条：保险事故发生后，保险人按照合同约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供；保险人负有查勘、核验事故的法定义务。
· 《最高人民法院关于适用〈民事诉讼法〉的解释》第九十三条：已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的基本事实，当事人无须举证证明，有足以推翻的相反证据除外。
律师说理
· 事故发生后我方全程主动报案、发函催告保险公司到场查勘、核验遗体固定死因，已完全履行被保险人的配合义务。保险公司无故拒绝查勘、拖延至遗体火化，是导致司法鉴定无法开展的唯一过错方。举证不能的不利后果应归责于保险公司，一审举证责任分配完全合法。
· 生效行政判决、工伤认定书已终局确认“外伤诱发死亡、视同工亡”的事实，保险公司无任何相反证据推翻该免证事实，无权重复申请司法鉴定。
· 工伤赔付、案涉安责险均为全额赔付，不存在侵权纠纷中的“疾病参与度比例划分”规则。保险公司申请疾病参与度鉴定，无合同依据与法律依据。
? 观点四：上诉人未依法履行免责条款明确说明义务，免责条款对被保险人不产生法律效力
法律依据
《保险法》第十七条：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
律师说理
· 保险公司无法举证证明，投保时已就“外伤诱发疾病死亡是否属于免责的疾病、猝死范围”这一核心争议，向我方作出专项、清晰的解释说明，格式免责条款不生效。
· 事故存在明确外来伤害，本身就不在免责条款“单纯疾病、猝死”的适用范围内，无论免责条款是否生效，均不能作为拒赔依据。
? 汇总：二审维持原判的法定最终依据
《保险法》第六十五条第三款：责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。
反向适用该法条：我方已经实际向死者近亲属赔付60万元、垫付医疗费983.3元，赔付金额未超出保险合同约定的伤亡、医疗赔偿限额。保险公司赔付义务已法定、约定成就。其逾期核定、无故拒赔构成违约。一审判决认定事实清楚、适用法律正确，二审应当依法驳回全部上诉请求，维持原判。
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四、律师办案后记
从广西南宁撤裁诉讼，即刻转战河南洛阳建筑安责险二审——异地多案并行、跨地域诉讼，是商事、建筑、保险纠纷律师的工作常态。
本案是建筑企业安责险维权的标杆案例，厘清了多数施工企业的认知误区：
· 投保安责险不等于必须有安监部门事故认定：合同特别约定可以免除安监证明提交义务。
· 视同工伤、外伤诱发疾病死亡，不属于保险免责的“猝死、自身疾病”范畴：有明确外因即非单纯疾病。
· 保险公司怠于查勘取证导致证据灭失，将直接丧失拒赔、申请鉴定的权利：举证不能的不利后果归责于保险人。
· 安责险与工伤保险互不冲突：未缴纳工伤保险不会剥夺企业的商业保险理赔权利。
后续本所将持续跟进二审庭审结果，第一时间发布案件终审判决与后续法律解读，为广大建筑施工企业安全生产投保、理赔全流程提供合规指引。
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