李晓伟律师
案情简介
2021年9月，长沙刘女士为儿子小刘投保少儿终身寿险及附加提前给付重大疾病保险，保额30万元。
保险条款对"严重胰岛素依赖型糖尿病"的赔付条件，除要求确诊并持续依赖胰岛素180天以上外，额外附加了三个严重并发症条件之一：增殖性视网膜病变、植入心脏起搏器、因坏疽切除至少一个脚趾。该条款未以加黑加粗等方式与普通条款区别。
2023年12月，小刘确诊1型糖尿病，伴糖尿病酮症酸中毒，进入PICU重症监护3天。出院后持续使用胰岛素治疗，需终身依赖外源性胰岛素维持生命。
刘女士申请理赔，保险公司以小刘未满足三个附加条件之一为由，拒绝给付保险金30万元，不予豁免保费。
保险公司观点
保险公司辩称：小刘仅出现酮症酸中毒，未满足合同约定的三个附加条件（增殖性视网膜病变、心脏起搏器植入、脚趾坏疽切除），不符合"严重胰岛素依赖型糖尿病"的理赔标准。该条款属于保险责任条款，不是免责条款。保险公司已提供保险条款并经投保人签字确认，履行了说明义务。
律师观点
本案由吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队代理。团队深耕保险理赔争议12年，累计代理案件超千起，对1型糖尿病等医学类拒赔案件有丰富实战经验。
团队精准把握突破点：
- 附加条件实质是免责条款：在医学诊断标准之外，额外要求出现增殖性视网膜病变、植入心脏起搏器或截趾等极端并发症才赔，极大限缩了理赔范围，本质是减轻保险人责任
- 不符合通行医学标准：条款定义背离1型糖尿病的医学诊断标准和一般人的通常认知
- 未尽提示说明义务：该条款未加黑加粗突出显示，未以足以引起投保人注意的方式提示，也未就条款概念和法律后果作出常人能理解的解释说明
法院认为
一审法院认为：
一、附加条件属于免责条款。保险条款对1型糖尿病的定义不符合通行医学诊断标准，极大限缩了理赔范围，免除或减轻了保险人责任，应视为免责条款。
二、未尽提示和明确说明义务。保险公司未以加黑加粗等方式突出显示该条款，未提示投保人重点关注疾病释义，也未就条款内容作出常人能理解的解释说明，免责条款不产生效力。
三、适用有利于被保险人解释原则。条款存在歧义且不符合通行医学标准，应作出有利于被保险人的解释——确诊1型糖尿病并持续依赖胰岛素180天以上，即符合理赔条件，无需等待严重并发症出现。
一审判决：保险公司支付重大疾病保险金30万元，豁免续期保费，退还已缴保费7897.18元。
保险公司不服上诉，二审维持原判。 合计获赔30.8万元。
律师提醒
- 疾病定义中附加限制条件，实质可能是免责条款——保险公司不能通过附加极端并发症条件变相免责
- 条款未加黑加粗提示的，投保人可主张条款无效——未尽提示说明义务的免责条款不产生效力
- 条款定义背离通行医学标准的，法院可作出有利于被保险人的解释
本案由吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队代理。
李晓伟律师，12年专注保险纠纷解决，累计代理案件超千起，裁判文书网公开案例500+，累计获赔保险金超过6000万元。团队只代理投保人、被保险人案件，不承接保险公司案件，始终站在维权群众一侧。