李晓伟律师
案例基本信息
地区：辽宁省营口市 案件类型：重大疾病保险理赔纠纷 疾病类型：甲状腺恶性肿瘤（甲状腺乳头状癌） 保险金额：重疾险11万元 案件结果：一审胜诉，获赔重疾险11万元代理律师：吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队
01 案情回顾：一场关于“诊断方式”的理赔之争
保险合同的签订
2018年12月，辽宁营口的高女士作为投保人和被保险人，通过线下渠道在某平人寿保险公司购买了终身重大疾病保险，保险金额11万元，交费年期20年，保险年限终身。
保险合同的关键约定：
重大疾病保险金条款约定：
“如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致被保险人经医院初次确诊患上一种或多种本合同所定义的重大疾病，保险公司按本合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，同时本合同终止。”
保险条款中关于“恶性肿瘤”的定义：
“指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10）的恶性肿瘤范围。“
这个看似专业的“经病理学检查结果明确诊断”要求，成为了本案争议的核心。
疾病确诊与治疗
2024年1月，高女士发现甲状腺肿物14个月后，在就诊医院进行了甲状腺肿物可疑区域粗针穿刺病理组织活检。
检查结果显示：
?远程病理诊断报告提示：右叶4a 级肿物考虑甲状腺乳头状癌
?基因检测结果：BRAF V600E 突变，提示甲状腺结节恶性风险较高
2024年1月，高女士在该院住院治疗：
?入院初步诊断：甲状腺恶性肿瘤
?出院诊断：恶性肿瘤射频治疗、甲状腺恶性肿瘤、自身免疫性甲状腺炎
理赔申请遭遇拒赔
病情稳定后，高女士向某平人寿提交了重大疾病保险金理赔申请。然而，保险公司却出具《理赔通知书》拒赔。
拒赔理由：
某平人寿的核心理由是：虽然高女士经医院确诊为甲状腺恶性肿瘤，但病理诊断结果为“疑甲状腺乳头状癌，建议基因检测进一步明确诊断“，基因检测结果为”V600E 突变“，并没有被”病理“明确诊断为”恶性肿瘤“，仅属于”疑似“、”恶性风险可能较高“的情况，未达到保险合同约定的重大疾病标准，不符合理赔条件。
保险公司强调：
?重大疾病标准要求“经病理学检查结果明确诊断”
?病理检查是诊断肿瘤最直观最可靠的方法
?该条款是根据2007年中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》所制定，对全国所有保险公司均适用，并非格式条款
高女士每年按时缴纳保费，却在真正需要保险保障时因为病理报告中的一个“疑”字遭遇拒赔。无奈之下，高女士委托李晓伟律师团队代理此案，诉至法院。
02 法律交锋：保险公司的拒赔逻辑与李晓伟律师团队的专业反击
保险公司的核心主张
主张一：未满足“病理学检查明确诊断”的要求
某平人寿强调，保险条款对“恶性肿瘤”有明确定义，要求“经病理学检查结果明确诊断”。高女士的病理报告写的是“疑甲状腺乳头状癌”，不是“明确诊断”，因此不属于合同约定的恶性肿瘤，不符合理赔条件。
主张二：条款不属于格式条款
保险公司辩称，该条款是根据2007年中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》所制定，对全国所有保险公司均适用，并非格式条款，保险公司无需向投保人尽到明确说明义务。
李晓伟律师团队的专业突破
面对保险公司看似严密的拒赔逻辑，李晓伟律师团队从三个关键法律要点进行了系统性反击。
突破点一：医院确诊即为有效诊断，诊断方式不应成为理赔障碍
李晓伟律师团队首先抓住了本案最关键的事实认定问题。
高女士所患甲状腺恶性肿瘤，是正规三甲医院专科医生从专业医学角度作出的明确诊断，完全符合医学界对甲状腺恶性肿瘤的通行诊断标准。
?入院初步诊断：甲状腺恶性肿瘤
?出院诊断：甲状腺恶性肿瘤
?远程病理诊断报告：考虑甲状腺乳头状癌
?基因检测结果：BRAF V600E 突变，提示甲状腺结节恶性风险较高
这些医学证据共同指向一个明确结论：高女士患有甲状腺恶性肿瘤，属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10）的恶性肿瘤范畴。
保险公司却因为病理报告中的一个“疑”字就否认整个医学诊断，这种做法违背医学常识和公平原则。
突破点二：“诊断方式要求”属于格式条款中的免责性条款
李晓伟律师团队指出，保险合同中关于“恶性肿瘤需经病理学检查结果明确诊断”的约定，实质上限制了保险公司的理赔责任范围，属于格式条款中的免责性条款。
根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定：
“提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。”
这种对诊断方式的特殊要求存在严重问题：
1.违背医疗自主原则：诊疗方式由医院及医生根据患者具体情况确定，不受保险合同影响。保险合同不能干涉医疗行为，更不能因为医生选择的诊断方式不符合保险条款就拒赔。
2.加重被保险人义务：要求被保险人必须采用特定的诊断方式才能获得理赔，这是在医学诊断标准之外额外增加的义务，有违公平原则。
3.超出普通人认知：普通消费者在购买保险时，不可能对如此专业的诊断方式要求有清晰认知，也无法预见医生会采用何种诊断方式。
突破点三：保险公司未尽举证义务
李晓伟律师团队明确指出，某平人寿作为格式条款提供方，对其主张的“需病理学检查明确诊断”这一限制性要求，负有举证义务，应当证明：
1.已向投保人充分提示了该诊断方式要求的存在
2.已向投保人明确说明了该要求的具体含义和法律后果
3.已向投保人说明不同诊断方式可能导致的理赔差异
保险公司无法提供充分证据证明其已就该条款进行了明确提示和说明。高女士作为普通消费者，在购买保险时不可能对如此专业的诊断方式要求有清晰认知。
保险公司未采取合理方式履行提示义务，该条款依法不成为合同内容。
03 法院判决：支持被保险人的专业认定
法院在审理本案时，充分采纳了李晓伟律师团队的法律观点，作出了有利于被保险人的判决。
关于诊断方式要求的法律性质
法院认为，高女士按照约定交纳保险费，某平人寿应该按照约定履行保险义务。
案涉保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律行政法规的强制性规定，应为有效。
法院认定：
保险合同第三十三条重大疾病种类及定义里的恶性肿瘤条款分为定义、认定标准及诊断方式、排除保障范围疾病名称三部分。某平人寿作为格式条款提供方，未采取合理方式履行提示义务，高女士所患疾病是否需病理学检查确诊的条款依法不成为合同内容。
关于医学诊断标准的认定
根据《健康保险管理办法》第二十三条规定：
“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准。”
高女士经就诊医院确诊的甲状腺恶性肿瘤，完全符合通行的医学诊断标准，属于案涉保险理赔范围。
最终判决
某平人寿保险有限公司营口中心支公司应按照保险合同的约定向高女士支付重大疾病保险理赔金11万元。
一审法院支持了高女士的诉讼请求，判决最终生效。
04 案例启示：重疾险中的“诊断方式陷阱”
本案的典型意义在于揭示了重疾险领域的一个普遍问题：将特定诊断方式作为理赔前置条件的“隐性免责”陷阱。
陷阱一：诊断方式的过度限定
重疾险中的疾病定义往往不是简单的医学诊断标准，而是附加了各种诊断方式限制。本案中的“恶性肿瘤”定义就是典型例证：
?医学诊断标准：经医院确诊为恶性肿瘤
?保险条款限定：经医院确诊为恶性肿瘤 + 必须经病理学检查结果明确诊断
这种限定实质上将大量已经医学确诊的恶性肿瘤患者排除在保障范围之外，严重限缩了保障范围。
陷阱二：医疗自主权的剥夺
保险条款要求特定的诊断方式，实质上是在干涉医疗行为：
?诊断方式应由医生根据患者具体情况选择
?不同诊断方式各有优劣，适用于不同情况
?保险合同不应成为医疗决策的束缚
这种条款设置让被保险人面临两难选择：按照医生建议的最佳诊疗方案治疗可能拿不到理赔，为了理赔而要求医生改变诊断方式又可能影响治疗效果。
李晓伟律师团队的专业价值体现
本案的成功关键在于李晓伟律师团队准确把握了两个核心法律要点：
要点一：识别“隐性免责条款”
李晓伟律师团队敏锐地发现，“经病理学检查结果明确诊断”的要求虽然不在“责任免除”章节，但其限缩保障范围的效果与免责条款无异，因此应当按照免责条款的标准要求保险公司履行提示说明义务。这一法律定性是本案胜诉的关键。
要点二：举证责任的精准分配
李晓伟律师团队明确指出，保险公司主张诊断方式限制条款有效，就应当承担“已履行提示说明义务”的举证责任。保险公司无法提供充分证据，就应当承担举证不能的法律后果。
05 实用建议：如何避免重疾险理赔纠纷
基于本案经验，李晓伟律师团队为广大消费者提供以下实用建议。
投保阶段：三个必须做到
必须仔细阅读疾病定义：不要只看疾病名称，要仔细阅读每种疾病的具体定义，特别注意是否有“经病理学检查”“必须”“并须满足”等限制性表述。
必须要求充分说明：对于不理解的条款，特别是疾病定义中的诊断方式要求，要求保险公司或代理人进行详细解释，并保留书面说明或录音录像。
必须对比不同产品：不同保险公司对同一疾病的定义可能差异很大，应当选择定义更合理、保障范围更广的产品。
理赔阶段：三个关键步骤
及时收集完整证据：包括完整的医疗记录、诊断证明、检查报告、治疗记录等，特别要注意保留能够证明疾病诊断的关键证据。
准确理解拒赔理由：收到拒赔通知后，要仔细分析拒赔理由是否合理，对照保险条款、医学标准和法律规定进行核实。
及时寻求专业帮助：保险纠纷涉及复杂的法律和医学问题，建议及时咨询专业保险律师，评估维权可行性和策略。
遇到拒赔：李晓伟律师团队可以帮您
如果您遇到类似情况，李晓伟律师团队可以为您提供：
?专业案件分析：评估拒赔理由是否合法，识别保险公司的法律漏洞
?证据收集指导：指导收集和整理有利证据，建立完整证据链
?协商谈判代理：以专业法律意见与保险公司协商，争取合理赔偿
?诉讼代理服务：必要时提起诉讼，通过法律途径维护您的合法权益
结语
本案的成功判决再次证明：保险公司不能通过设置超出医学标准的诊断方式要求来规避保险责任，必须真正履行提示说明义务。当保险公司未充分履行说明义务时，相关条款不产生效力；当条款存在争议时，应当作出有利于被保险人的解释。
李晓伟律师团队始终坚持以专业服务维护客户权益，以法律武器对抗不合理的拒赔行为。如遇到重疾险拒赔或者少赔，一定要有法律意识，及时咨询李晓伟律师团队，我们将为您提供专业、客观的法律意见，帮助您维护合法权益。
本案代理律师：吉林新沃律师事务所 李晓伟律师团队