前言
在医疗损害责任纠纷案件当中，医疗损害鉴定往往是认定医院过错、因果关系及责任比例的核心证据，但并非唯一证据。实务中经常出现因尸体火化、家属拒绝尸检，导致鉴定机构不予受理、鉴定退案的情形。很多当事人会陷入误区，认为没有尸检、没有司法鉴定意见就无法维权、案件必然败诉。
此案为邓庆奋医疗律师代理的，一个具有参考价值的典型案例：9 月龄患儿因右嵌顿性腹股沟斜疝入院手术，术后发生回肠扭转、回肠穿孔，继发脓毒性休克抢救无效死亡；家属不同意尸检，尸体已经火化，多家鉴定机构先后退案，无法出具医疗损害鉴定意见书。代理律师充分运用病历、庭审自认、司法解释规则，推动法院在没有鉴定意见的情况下，直接依据病历资料、庭审陈述认定医疗机构存在医疗过错，最终二审改判，为患方争取到合法赔偿。本案对于同类无尸检、鉴定不能的医疗死亡案件，具备很强的司法参考意义。
案情回溯
9 个月患儿于2024 年 4 月 13 日因右腹股沟区不可复性肿物 2 小时，前往广西博白某医院就诊，入院诊断为右嵌顿性腹股沟斜疝伴梗阻，同时合并脓毒血症、脓毒性休克、脱水、低钠血症、低钾血症、低钙血症、电解质紊乱、中毒性脑病、消化道出血等多项问题。
医院当日急诊行开放右侧嵌顿疝松解、复位 + 疝囊高位结扎术。术中见嵌顿肠管稍淤紫，疝囊内少量血性液体，手术完成后将肠管还纳回腹腔。术后患儿病情并未好转，持续转入时高热、腹胀、气促、精神差，出现中-重度脱水表现，于 4 月 14 日转入儿科继续治疗，入院诊断脓毒血症、脓毒性休克、脱水、低钠血症、低钾血症、低钙血症、右嵌顿性腹股沟斜疝 。复查提示肠梗阻。后家属签字同意转院，患儿紧急转入上级医院救治。上级医院入院检查发现患儿存在回肠穿孔、回肠扭转、肠粘连、脓毒性休克、弥散性血管内凝血等危重病情，紧急实施剖腹探查手术。虽经全力救治，患儿仍于 2024 年 4 月 16 日经抢救无效死亡，临床死亡原因为脓毒性休克、回肠穿孔、脓毒血症。最后诊断：回肠穿孔、脓毒血症、脓毒性休克、急性呼吸衰竭、肠梗阻、回肠扭转、肠粘连、术后单侧嵌顿性腹股沟疝伴梗阻。2024年4月16日家属签字“不同意尸检”，患儿尸体火化后，原告带回家安葬。
患儿父母为维护权益提起诉讼，委托邓庆奋医疗律师代理本案。诉讼过程中，法院先后委托上海某司法鉴定中心、南宁市某司法鉴定所、沈阳某司法鉴定中心开展医疗损害鉴定。
?上海某司法鉴定中心法鉴定中心以超出技术条件不予受理；
?南宁市某司法鉴定所发函，要求增加死亡过程分析、死因推断的法医病理鉴定事项；被告博白某医院以未做尸检为由，拒绝开展基于病历的死因推断，鉴定机构最终退案；
?沈阳某司法鉴定中心因尸体已火化且不开展相关鉴定予以退案。
诉前鉴定全部失败，一审法院不再准许重新鉴定。患方坚持认为医院存在漏诊、延误手术时机等重大过错；医院抗辩属于罕见并发症，受基层医院医疗水平限制，不应承担赔偿责任。
根据《民法典》第一千二百一十八条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”
本案已委托鉴定，但鉴定机构退案。原被告双方对于患者死因没有异议，不能完全以未进行死因鉴定来归责。经法院审理认为患者在被告处治疗时，被告医院遗漏回肠扭转、回肠穿孔疾病未处理，被告在诊疗过程中存在过错，患者死亡与被告漏诊有关，被告应承担相应的过错赔偿责任。患者在入院前三天就有呕吐、精神差,发热的表现，未及时就诊也一定程度上延误了治疗时间。患者死亡后，原告又拒绝尸检。回肠穿孔疾病本身病情复杂凶险、发展迅速、罕见且患者合并有回肠扭转并回肠穿孔和右嵌顿性腹股沟斜疝伴梗阻两种疾病。
一审法院审理后酌定医院承担 50% 责任，但死亡赔偿金适用标准偏低、精神损害抚慰金金额过低。双方均不服一审判决，均提起上诉至广西壮族自治区玉林市中级人民法院。
法院焦点（案件核心问题解析、医疗过错）
本案二审审理过程中，法庭主要围绕三大核心法律与医学争议展开审理：
核心争议一：没有尸检、鉴定机构全部退案，是否就应当由患方承担全部举证不能后果？
医院方主张，家属拒绝尸检，尸体已经火化，无法开展法医病理检验，因果关系无法查清，应当由患方承担举证不能，应当驳回全部诉讼请求。
患方代理律师提出：尸检不是医疗损害鉴定的必要前置条件。医患双方对临床死因没有争议，依据最高人民法院医疗损害责任司法解释理解与适用，在双方认可临床死因的前提下，可以通过病历资料开展死因推断、医疗过错鉴定；鉴定机构退案，部分原因系医院拒绝配合病历层面的死因推断，不能将全部不利后果归于患方。同时，司法鉴定意见只是证据种类之一，没有鉴定意见，人民法院有权结合病历、诊疗规范、当事人庭审自认，直接认定医疗过错。
二审法院认为：鉴定意见书仅为判定医疗过错的核心、关键性证据之一，而非唯一证据，在无专业的鉴定意见的前提下，人民法院可以根据医疗损害责任纠纷司法解释第十六条“对医疗机构或者其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。” 之规定，根据当事人在事故中的过错程度，确定各方的民事责任。
核心争议二：医院是否构成漏诊回肠扭转、回肠穿孔，庭审中的不利自认能否撤销？
医院在一审书面意见及庭审中曾认可存在漏诊回肠扭转、回肠穿孔；后又当庭表示该陈述属于口误，要求撤销该自认，抗辩患儿属于术后迟发性肠穿孔，属于难以预见的罕见并发症，并非术中漏诊。
根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三条“在诉讼过程中，一方当事人陈述的于己不利的事实，或者对于己不利的事实明确表示承认的，另一方当事人无需举证证明。”第九条“有下列情形之一，当事人在法庭辩论终结前撤销自认的，人民法院应当准许：（一）经对方当事人同意的；（二）自认是在受胁迫或者重大误解情况下作出的。人民法院准许当事人撤销自认的，应当作出口头或者书面裁定。”之规定。
本案医院仅仅以 “口误” 为由，要求撤销不利自认，不符合法律规定，法院不予准许。结合病历：患儿术后持续腹胀、肠梗阻，已经出现脓毒血症、感染性休克表现，医院未能充分鉴别回肠扭转、肠穿孔，没有及时把握再次剖腹探查时机，诊疗行为存在过错。
核心争议三：医疗过错与患儿死亡之间因果关系、责任比例如何划分
患儿入院前 3 天已经出现呕吐、发热、精神差，家属没有及时就诊，客观上造成病情延误；患儿同时存在嵌顿疝、回肠扭转穿孔两种危重疾病，病情凶险、进展快。
综合全案：
1.患方：患儿发病早期未及时就医，死亡后拒绝尸检，对案件事实查明存在一定不利影响；
2.医方：手术中对淤紫嵌顿肠管活力评估不足；术后患儿持续腹胀、休克，未能及时识别回肠扭转、穿孔，延误进一步探查处置，存在诊疗过错，该过错与患儿最终死亡存在因果关系。
法院综合病情凶险程度、基层医疗机构现实医疗水平、双方过错因素，维持同等责任即 50% 责任比例。
医院主要医疗过错梳理
1.行嵌顿疝手术时，对已经出现淤紫的嵌顿肠管，对肠管活力、缺血坏死风险评估不充分，未充分警惕逆行嵌顿、肠管后续坏死穿孔风险；
2.术后患儿持续腹胀、高热、脱水，已经提示急腹症征象，未能及时完善检查识别回肠扭转、回肠穿孔，延误剖腹探查时机；
3.补液、抗感染治疗方面处置存在不足，未能有效纠正患儿休克、控制腹腔感染，对病情恶化存在影响。
法院判决
玉林市中级人民法院作出终审判决：被告医院承担50%责任，赔偿489290.54 元。
律师解析｜邓庆奋律师
1.没有尸检≠患方必败，司法鉴定不是医疗案件唯一出路
很多家属会陷入认知误区，认为没有尸检、鉴定机构不受理，就打不赢医疗官司。根据现行司法解释，尸检的适用前提是医患双方对死亡原因有异议；如果双方对临床病历推导出来的死亡原因没有争议，在没有尸检的情况下，也是可以推定死因的。当鉴定因客观原因无法完成时，法院可以直接结合病历、诊疗规范、庭审自认来认定过错。本案就是典型，多家鉴定机构退案，最终法院依靠病历和庭审事实认定医院存在过错。但同时也要提醒：若医患双方对死亡原因争议巨大，有条件的情况下，建议尽量争取尸检，降低后续诉讼举证风险。
2.诉讼当中的 “自认” 对医院约束力极强，不能随意以口误推翻
医疗机构在答辩、庭审过程当中，一旦作出承认自身诊疗存在不足、漏诊等对自己不利的陈述，属于民事诉讼上的自认。想要撤销自认有严格法定条件，简单以口误、记录错误为由，一般不会被法院采信。代理案件过程中，要高度重视抓取答辩意见、庭审笔录当中医方的不利陈述，作为核心诉讼证据使用。
3.婴幼儿嵌顿疝属于外科急症，需要高度警惕肠管缺血、迟发性坏死穿孔风险
婴幼儿嵌顿性腹股沟疝属于急诊，肠管嵌顿后会快速缺血。即便术中肠管看上去尚可，也需要充分评估肠管活力，警惕还纳之后发生迟发性扭转、坏死、穿孔。术后持续腹胀、发热、休克，不能简单归于术后正常反应，要及时排查腹腔内肠管病变，把握再次手术探查时机。
4.同等责任不等于全部损失对半简单相加，精神损害抚慰金可单独酌情调高
精神损害抚慰金可以结合损害后果、过错程度、当地生活水平裁量，不必然按照责任比例直接打折。本案患儿年幼不幸死亡，二审法院把精神损害抚慰金自 5000 元提升至 25000 元，充分考虑幼子死亡给家属造成巨大精神痛苦。
邓庆奋律师个人介绍
邓庆奋，广东才源律师事务所合伙人、副主任律师，拥有医学（广东医科大学）+ 法学（中山大学）双学位，深耕全国医疗纠纷领域 11 年，中华全国律师协会会员，独创 “医疗过错三维分析法”，擅长结合医学病理与法律要件拆解复杂医疗损害案件，提供取证、评估、调解、诉讼全流程代理服务。
邓庆奋律师系人民调解专家库成员、医疗法律专业委员会委员、医疗卫生与健康专业法律专业委员会委员、市律协优秀委员、申请律师执业人员面试考核考官。执业十余年来代理数百起全国各地医疗纠纷案件，业务立足珠三角，覆盖广东、广西、江西、湖南、贵州、四川、山西、河南等全国二十余省份，处理大量鉴定退案、一审二审败诉后翻盘、产科新生儿死亡、外科急腹症、心脑血管漏诊等疑难复杂医疗案件，多起案件取得高额胜诉判决。
