吉林新沃律师事务所
案例基本信息
地区：吉林省舒兰市
案件类型：重大疾病保险理赔纠纷
疾病类型：1型糖尿病、1型糖尿病酮症酸中毒
保险金额：20万元
案件结果：一审胜诉，获赔20万元并豁免后续保费
代理律师：吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队
01 案情简介
2020年8月，吉林舒兰王女士为女儿小朱投保某年人寿终身重疾险，保额20万元。“1型糖尿病”定义：持续依赖外源性胰岛素180天以上，血胰岛素、血C肽测定异常，且须满足三种并发症之一——（1）增殖性视网膜病变；（2）植入心脏起搏器；（3）至少一个脚趾坏疽并达到手术切除指征。
2024年4月，小朱确诊1型糖尿病酮症酸中毒，出院后持续使用胰岛素，需终身依赖。王女士申请理赔，保险公司以“未满足全部赔付条件、未出现三种并发症之一”为由拒赔。
02 保险公司拒赔理由
未达理赔条件：小朱虽确诊1型糖尿病，但未出现三种并发症之一。
条款约定的理赔条件明确具体，投保人应遵守合同约定。
03 李晓伟律师团队代理观点
保险条款对“1型糖尿病”的定义属于免责条款性质，在医学诊断标准之外附加了三种严重并发症条件，极大限缩了理赔范围，不符合医学诊断标准。
条款违反《健康保险管理办法》第二十二条、第二十三条，不得设置违背一般医学标准的理赔条件。
保险公司未对该免责条款进行足以引起注意的提示，回访录音仅笼统询问，不能代替订立合同时的明确说明义务，根据《保险法》第十七条，该条款不产生效力。
小朱系未成年人，病程与成年人存在显著差异，条款将严重并发症作为判断标准，有损被保险人接受合理医疗服务的权利。
04 法院判决结果
法院认定：条款将三种严重并发症作为判断标准，不符合医学诊断标准和一般认知；在医学诊断外额外增加附加条件，排除了被保险人获得理赔的权利，违反公平原则，属于免责条款；保险公司未提供充分证据证明已尽提示说明义务，该条款不产生效力。判决保险公司支付重大疾病保险金20万元，并豁免自确诊日起余下各期保险费。
05 简评
本案系1型糖尿病重疾险拒赔典型案例。李晓伟律师团队成功论证附加并发症条件属于免责条款且保险公司未尽提示说明义务，并争取到保费豁免，为当事人全额获赔20万元。