李俊平律师
律师观点分析
患者李某长期反复腹痛、腹泻，2023年8月2日因腹泻三月首次就诊某区人民医院，仅被诊断为大便异常，未明确病因。后续症状持续加重，其于2023年9月、10月多次就诊、住院某市人民医院，检查提示低钾血症、腹腔积液、疑似消化道肿瘤及淋巴结转移等问题，但病情未得到有效控制。2023年10月患者转诊某省医院，确诊消化道穿孔、腹腔T细胞淋巴瘤，紧急接受小肠切除手术，术后查出感染性休克、多脏器损伤、低蛋白血症等多种并发症。后续患者多次往返某区人民医院、某省医院治疗。2024年1月14日，患者因气紧、意识障碍紧急送入某市人民医院抢救，最终因急性呼吸循环衰竭、肿瘤转移救治无效死亡。
患方起诉三家医院，经鉴定，三家医院诊疗均存在过错，与患者死亡存在轻微因果关系，最终患方获赔15万余元。
李俊平律师团队接受委托后，对全部诊疗过程进行了系统复盘，指出医方存在以下核心过错：
某区人民医院（下称医方）过错（首诊）：
1.根据送检病历记载，被鉴定人李某因腹泻3月于2023年8月就诊某区人民医院，诊断为大便异常。医方肠镜报告单显示“全结肠直肠未见明显异常”。心电图报告:正常范围心电图。医方病历记载过于简单，重要内容，如现病史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、治疗意见等内容均无记录，不符合《病历书写基本规范》要求。患者结肠镜检查前无知情同意书、病历中无医嘱，也无必要的化验检查内容，不符合《消化内镜诊疗技术临床应用管理规范(2019年版)》，医方注意义务和告知义务不到位，存在缺陷。
2.患者后续再次入院时，体格检查:血压90/OmmHg，脉搏摸不出，四肢冰凉，心率126次/分，医方初步诊断为感染性休克，但医方的诊疗计划和医嘱中对感染性休克的抢救措施不够充分，没有充足的容量补充以满足组织灌注的需要，存在不足。
3.患者再次入院时病情严重且复杂性，应下病重/病危医嘱，并进行危重病情告知。但病历中未见危重病情告知书(病历中虽然有医患沟通记录，但告知内容不够精准，如诊断仅为淋巴瘤，缺失感染性休克、肾功能不全、肝功能不全、心功能不全等，诊疗措施也不够具体)，医方告知义务履行不完全，存在不足。
某市医院过错：
1.根据送检病历记载，被鉴定人李某因腹痛、腹泻4月余，精神、进食无明显影响于2023年9月21日就诊某市医院门诊，完善血常规、肝肾功能等检查，开具药物。但医方病历记载过于简单，未记录现病史、辅助检查和诊断，体格检查缺少必要的腹部检查等，不符合《病历书写基本规范》要求，存在缺陷。
2.患者腹痛、腹泻4月余，便潜血阳性，存在报警症状，应考虑到存在消化道器质性疾病可能，需要进行进一步检查，明确诊断，并告知相关检查结果，但在送检病历中未见相关检查记录和告知记录，医方未尽到审慎注意义务，存在缺陷。
3.被鉴定人李某因间断腹痛、腹泻5月余，发热1天于2023年10月就诊某市医院急诊，当天安排会诊，收其入住肿瘤内科有指征。入院后一些重要检查报告不够及时，如胸部CT、腹盆 CT检查，2023年10月7日下医嘱，10月9日实施检查，10月10日出具报告等，过程较长，不利于及时诊断和治疗，存在不足。
4.患者长期腹痛、腹泻，入院即存在低钾血症。2023年10月10日出院，当日入住某省医院后检查2023年10月10日19:45时血钾2.77mmol/L(危急值)。医方对患者低钾血症的管理不够规范，存在不足。
5.患者2023年10月化验白蛋白24.80g/L(正常40.00-55.00g/L)，存在低白蛋白血症，医方未给予相应的诊断和治疗，出院诊断中遗漏低蛋白血症，营养支持不足对患者不利，是引起肠道穿孔的原因之一。医方未尽到应尽的注意义务，存在缺陷。
6.医方在诊疗活动中应对患者的病情及拟采取的诊疗措施作出必要的告知并取得患方知情同意，本案患者在急诊科留观期间未见病情和治疗措施告知记载;住院后有患者签字的病重通知书，但关于告知患者病情、诊疗措施、特殊检查、特殊治疗、医疗风险等情况无具体告知说明记载。告知义务履行不完全，存在不足。
7.患者入院当天化验C-反应蛋白152.00mg/L，降钙素原0.478ng/ml，白细胞10.66*10^9/L，中性粒细胞绝对值9.4*10^9/L，中性粒细胞百分比88.1%，查体上腹部及左侧腹部压痛阳性，腹部彩超提示腹腔积液。上述表现均提示患者存在感染，不排除腹腔感染可能。在2023年10月10日患者病情变化，查体:腹膨隆，全腹压痛阳性时，医方应及时复查感染指标，关注腹部体征变化情况，追查全腹CT结果和复查腹部CT。结合2023年10月10日 19时出院当天至某省医院就诊后的CT结果:消化道穿孔(腹盆腔大量积液，多发游离气体)，不排除医方对患者病情重视不够，未尽到审慎注意义务，存在缺陷。
8.根据护理记录单记载，首次病程中记载:2023年10月10日患者腹痛、寒战、体温39度，医方给予肌注盐酸奈福泮20mg、口服布洛芬处置。盐酸奈福泮注射液常用于术后止痛、癌症痛、急性外伤痛。亦用于急性胃炎、胆道蛔虫症、输尿管结石等内脏平滑肌绞痛。医方在患者突发腹痛加重，伴高热，未查明原因的情况下，给予镇痛治疗不够审慎，不符合诊疗规范，存在不足。
9.患者因气紧15小时余，意识障碍5分钟余于2024年1月14日就诊某市人民医院急诊科，入院查体:心率62次/分，心音低，颈动脉搏动弱，叹气样呼吸8次/分，血压测不到，深昏迷，双侧瞳孔散大直径5mm，对光反射消失。医方入院诊断为急性呼吸循环衰竭，小肠肠系膜周围及后腹膜淋巴结转移癌，消化道肿瘤来源可能，说明医方对患者病史了解不全面，注意义务不到位(患者在入院前已经在某省医院明确诊断为非霍奇金淋巴瘤)。
某省医院（下称医方）过错：
1.审查送检病历，医方对患者行剖腹探查+坏死小肠切除术+肠系膜肿物活检术后的管理不够完善，在心功能、肝功能及肾功能监测、液体输注、抗炎治疗、低蛋白血症、贫血和离子紊乱纠正等方面均不够充分，患者急性肾损伤发现不及时，对患者不利，未尽到审慎注意义务，存在不足。
2.根据患者病史、临床表现、辅助检查、手术所见及术后病理结果，诊断非霍奇金淋巴瘤(肠道单形性亲上皮性T细胞淋巴瘤)II期IPI2分低中危组PS2分有依据。参考《中国淋巴瘤治疗指南(2023年版)》医方为患者选择给予CHOP-E化疗有一定适应症，化疗前对相关风险有告知，患方有签署知情同意书，但在化疗知情同意书中缺少替代治疗方案的告知，告知义务履行不完善，存在不足。
3.患者2023年12月29日因淋巴瘤，拟行化疗入住某省医院淋巴肿瘤科，医方在2024年01月2日行化疗，医方在化疗前评估不够充分。患者入院当天在外院刚刚出院诊断为脓毒性休克。本次入院诊断为非霍奇金淋巴瘤(肠道单形亲上皮性T细胞淋巴瘤)、急性肾损伤、心功能衰竭、肺部感染、双侧胸腔积液、低钠血症等，化验检查存在凝血功能异常、低蛋白血症白蛋白26.0g/L、肾功能不全血肌酐202.3umol/L，存在相对禁忌症。患者的重要器官，如心脏、肾脏等有较严重的功能障碍，或有贫血及低蛋白血症应属于化疗禁忌症，此时进行化疗不够稳妥，有进一步造成重要器官损害的风险。
4.根据医方的长期医嘱单记录:2023年12月30日至2024年1月14日患者一直应用注射用倍他米松磷酸钠4mg静脉推注每日一次.在激素治疗知情同意书中记载的是用于COEP方案(病程记录记载是CHOP-E方案)在病程记录中对倍他米松磷酸钠持续应用的目的、意义无明确说明，对如何预防不良反应无分析讨论记录，不排除对患者存在的肺部感染等有不利影响。
5.患者第2次化疗后出现骨髓抑制，2024年1月9日出现全血细胞减少，2024年1月10日危急值报告白细胞计数1.1x10^19/L，血小板计数46x10^9/L;2024年1月11日危急值报告白细胞计数0.3x10^19/L，中性粒细胞0.08x10^19/L，血小板计数35x10^9/L。参照《中性粒细胞减少症诊治中国专家共识2022》，应诊断为中性粒细胞减少症和严重粒细胞缺乏，医方未及时诊断，处置也不够及时有效。
本案经司法鉴定，认定医方与患者死亡后果之间均存在一定因果关系，原因力大小建议均为轻微原因。最终，该案按照轻微原因解决，三家医院赔偿比例均为5%。