南京先天性心脏病保险拒赔？百万医疗险赔不赔、赔多少都要看条款

作者：李晓伟律师团队

百万医疗险保费低、保额高，很多人投保时觉得"有个保障就行"。可真出了事申请理赔，保险公司不仅可能拒赔，还可能对"赔多少"提出争议——即使赔，也要扣这扣那。

当保险公司以"先天性疾病"为由拒赔时，投保人要关注的不仅是"能不能赔"，还有"赔多少"。

案例：百万医疗险拒赔10万元，争议焦点不只是"先天性"

郭先生线上投保百万医疗险，一般医疗保额约300万元，重大疾病医疗保额约300万元，一般医疗年免赔额1万元。

后因脑血管动静脉畸形破裂紧急开颅手术，住院40天，个人自付约10万元。

保险公司出具拒赔通知，理由有三：

1. 所患疾病属于"先天性畸形"，在免责范围内
2. 投保时已点击"已阅读并同意"，免责条款已生效
3. 即使赔，也不属于重大疾病，需扣除1万元免赔额

法院判决：免责条款不产生效力；郭先生实际接受开颅手术，按一般人的理解应认定为重大疾病，无需扣除免赔额。判决保险公司全额赔付约10万元。二审维持原判。

点击"已阅读并同意"，免责条款就生效了？

很多互联网保险投保流程中，投保人需要勾选"已阅读并同意"才能完成投保。保险公司常以此主张免责条款已生效。

但法院明确指出：点击"已阅读"不等于保险公司已尽到明确说明义务。

"先天性畸形""遗传性疾病"是高度专业的医学概念，普通人无法准确理解其范围和含义。保险公司不能仅在页面上加粗条款、让投保人勾选确认，就视为履行了法定义务。

保险公司必须通过网页、音频、视频等形式，对免责条款的真实含义和法律后果作出常人能够理解的解释说明。仅凭一个"已阅读并同意"的勾选，不能替代这一义务。

37秒投保视频，能证明什么？

本案中，保险公司提交了一段37秒的投保溯源视频，试图证明投保流程中已对免责条款进行了提示说明。

法院审查后发现：

• 视频仅37秒，无法看出是投保人本人操作
• 操作过程无需投保人手机号验证
• 无法看到后续投保流程
• 无法看到对免责条款进行提示和明确告知的内容

37秒的视频，不足以证明保险公司履行了提示和明确说明义务。

这也提醒投保人：保险公司的"证据"未必经得起审查。收到拒赔通知后，不要只看拒赔理由，也要关注保险公司拿出的证据是否充分。

赔多少也有争议：免赔额怎么算？

本案中，保险公司除了拒赔，还对"赔多少"提出主张：郭先生所患疾病不属于重大疾病，即使赔偿也只适用一般医疗保险金，需扣除1万元免赔额。

法院对此如何认定？

郭先生出院诊断包含动脉瘤，且实际接受了开颅手术。虽然与条款中"开颅手术"的定义存在一定区别，但保险合同对重大疾病的约定内容繁多、专业性强，保险公司未就相关条款向郭先生作出常人能理解的解释。

法院明确：对于专业性强的条款，应以一般人的理解作为判断标准。  郭先生以普通人认知判断，其接受的开颅手术应属于重大疾病范畴，适用重大疾病医疗保险金，无需扣除免赔额。

对投保人的启示

启示一：拒赔理由可能不止一个，逐一分析

保险公司的拒赔通知可能列出多个理由，投保人不要被"一堆理由"吓住。无论是重疾险还是医疗险，每个拒赔理由是否成立，都需要逐一审查。

启示二：赔多少也是争议焦点

有些案件即使保险公司同意赔付，也可能在免赔额、赔付比例、重大疾病认定等方面做文章。投保人不仅要关注"赔不赔"，也要关注"赔多少"。重疾险按保额一次性给付，医疗险按比例报销，二者的赔付标准不同，但都可能面临保险公司的限缩解释。

启示三：保险公司的证据不一定充分

投保溯源视频、电子投保记录、点击确认记录等，看似是"铁证"，但法院审查的标准比投保人想象的要严格。

关于李晓伟律师团队

团队专注人身保险理赔争议解决12年，累计代理案件超千起，获赔保险金超6000万元。20人专业团队涵盖保险公司背景律师、医生出身律师、前法官律师，100%案件代理投保人和被保险人，不接保险公司委托。全风险代理模式，拿到保险金再收费，前期零费用，全国办案差旅自费。服务覆盖全国，可免费咨询评估案情。

作者说明：本文旨在提供收到先天性心脏病保险拒赔通知后的材料核查清单。每份保险合同条款不同，投保流程不同，医疗记录不同，具体案件需要结合完整材料综合判断。如收到拒赔通知，建议及时携带相关材料咨询专业律师评估案情。