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被保险拒赔了?180日等待期真的有效吗?

发布者:陈凤珍律师|时间:2025年03月17日|分类:保险理赔 |743人看过

案情:Z先生在某寿险公司投保了《终身重大疾病保险》,约定交费方式为年交,交费日期为每年5月27日,交费年限为20年,每年保费为1万元。2024年5月27日Z先生因故未能成功交费,该保险效力中止。但是,Z先生已于2024年9月3日补交了保费,保险效力恢复。Z先生不幸于2024年12月22日确诊为急性心肌梗塞,属于该保险约定的重大疾病之一,Z先生要求某寿险公司理赔,但该寿险公司却以Z先生在保险复效之日起180日内患病为责任免除情形而拒绝给付保险金。

那么,究竟保险公司拒赔给付保险金的理由是否成立?180日的等待期是否有效?

针对以上问题,我们需要认真分析保险合同的表述。

180日等待期,保险合同是有两种不同的表述。第一种,保险合同会在“责任免除”部分进行表述,一般表述为“被保险人在本合同生效(或最后复效)之日起180内,患本合同所指重大疾病或因疾病而身故,本公司不承担给付保险金的责任”。第二种,则会在保险合同中的一般保险责任部分进行表述,一般表述为“被保险人于本合同生效(或最后复效)之日起180日内首次确诊本合同所指重大疾病,本合同终止,本公司按照本合同所交保险费不计利息给付重大疾病保险金”。

针对第一种表述,180日等待期就是免责条款。第二种表述表面上,180日等待期不属于免责条款,但是该表述约定被保险人在180日内发生重大疾病的,保险合同终止,保险公司只需要按照被保险人已支付的保险费给付重大疾病保险金,该条款系保险人事先拟定的格式条款,且理赔数额远低于双方约定的重大疾病保险金额,实质上减轻了保险公司的保险责任,在效果上基本等同于解除保险合同,退还保费,故该条款应属于保险法意义上的免责条款。

根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定,对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。保险人应当对免责条款或免责情形进行提示与说明,不然免责条款不产生效力,保险人不得依据该免责条款进行拒绝给付保险金。

简单说,无论180日等待期条款怎么表述,均应认定为免责条款,保险人均应对该条款内容进行提示与说明,不然180日等待期条款不产生效力。

律师支招:当大家投保了相关保险,遇到以上情况时:(1)核对合同细节,重点检查“180日等待期”条款是否有加黑加粗字体以区别于其他条款内容?该条款内容是够存在于显眼的位置;(2)保存签字文件(投保单是否为本人签署?)、交费记录及与业务员沟通记录(微信、录音等);(3)遇拒赔不慌张,立即联系律师,通过法律手段追回理赔款!

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