摘要：病历是医疗损害责任纠纷的核心证据，病历真实性直接决定医疗损害鉴定能否开展，也决定案件最终裁判走向。2024 年 5 月 12 日，由中国政法大学证据科学研究院等单位联合研究的《关于病历真实性的专家共识》正式发布，统一了司法实践中病历真伪的评判尺度，厘清书写瑕疵与伪造篡改的边界。结合《民法典》第 1222 条过错推定规则，一旦认定病历存在遗失、伪造、篡改、违法销毁，即可推定医疗机构存在过错。本文结合邓庆奋律师代理的真实案件，按病历瑕疵类型细分五大主题，全方位解析不同情形下病历不真实的司法认定标准与裁判规则。
邓庆奋律师，现为广东才源律师事务所合伙人、副主任律师。拥有广东医科大学医学专业、中山大学法学双专业背景，医疗纠纷领域执业 11 年，中华全国律师协会会员。
凭借深厚的专业能力与行业贡献，获得多项专业认可与聘任，包括：人民调解专家库成员（市调解协会聘请）、医疗法律专业委员会委员、医疗卫生与健康专业法律专业委员会委员、市律师协会第七届委员会优秀委员、申请律师执业人员面试考核考官、医疗事故专业站首席律师等荣誉。
独创“医疗过错三维分析法”，擅长处理病历篡改、遗失、病历不完整、签名违规、记录矛盾等各类病历真实性瑕疵引发的重大疑难医疗损害案件。
一、《关于病历真实性的专家共识》核心要点（病历真实性相关）
1、病历不真实，指病历内容与患者实际病情、实际实施的诊疗行为不一致；仅姓名、年龄、住址、住院号等身份信息登记错误，不能认定病历不真实。他人代签名、病历内部文件相互矛盾，可以认定对应部分病历不真实。病历不真实分为全部不真实、部分不真实、单份文件不真实、文件局部不真实；仅部分不真实，不一定造成整案无法鉴定。
2、错别字、格式书写不规范属于形式瑕疵；病历书写时间、修改程序违规，但修改内容可与其他病历材料互相印证，不否定病历真实性。
3、纸质病历刮、粘、涂掩盖原始字迹；电子病历关键内容改动，医疗机构无法作出合理解释，应当认定病历不真实。电子病历应当留存全部修改痕迹，不能提供操作日志，属于举证不能。
4、病历真伪无法直接判断时，可以音视频、录音、第三方检查报告等外部证据交叉印证；外部证据与病历根本性冲突，医方无法合理解释，可以否定病历对应部分真实性。
5、法律后果：依据《民法典》1222 条，遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料，直接推定医疗机构存在过错。
二、病历真实性瑕疵五大类判例详解-邓庆奋律师亲办案例
主题一：电子病历篡改、无修改痕迹（典型虚假病历）
核心认定规则：电子病历具备可修改、可删除特性，医疗机构负有法定留存修改日志、操作痕迹、修改前后对比记录的义务。对病程记录、抢救记录、用药记录等关键诊疗内容私自修改，且无法合理解释、无法提供后台操作记录的，直接认定病历不真实，触发过错推定。
判例一：贵州贵阳｜电子病历多次篡改、无操作痕迹，推定医院全责，赔偿91.28万元
案件基本事实：患者因腹腔及消化道出血入院，入院时已处于失血性休克状态，后续病情持续恶化，突发呼吸心跳骤停，最终因多器官功能衰竭抢救无效死亡。家属对医院抢救、诊疗行为提出异议，提起医疗损害责任纠纷诉讼。案件进入质证阶段后，邓庆奋律师团队重点核查案涉电子病历，发现医院提交的最终版电子病历，核心病程记录、抢救处置记录存在多处改动、删减痕迹，但医院自始至终无法提供电子病历后台历次修改日志、操作人员信息、修改时间节点及修改前后对比内容，无法举证证明修改行为符合诊疗规范及电子病历管理规定，亦无法对修改原因作出合理解释。
庭审代理核心观点：根据《关于病历真实性的专家共识》，电子病历关键诊疗内容改动，医疗机构无合理解释、无留存操作痕迹的，依法认定该部分病历内容不真实。本案并非普通文字笔误、格式瑕疵，而是直接改动抢救、病情演变等核心定责依据，篡改行为直接导致病历无法客观还原真实诊疗过程，符合《民法典》1222条规定的篡改病历情形，应当直接推定医疗机构存在过错。
法院裁判观点：电子病历系统需全程留存完整操作及修改痕迹，系医疗机构的法定义务。本案医院多次修改关键电子病历内容，却无法提供任何修改备案及操作记录，无法对改动行为作出合理解释，案涉电子病历真实性、客观性严重存疑。依法推定医疗机构对患者的损害后果承担全部过错，判决医院赔偿各项损失合计91.28万元。
案件核心启示：电子病历无修改痕迹、关键内容改动，是司法实践中认定病历造假、推定医院全责的核心情形，无需依赖医疗损害鉴定，可直接依据法律规定定责。
主题二：关键病历遗失、资料保管缺失（病历不完整）
核心认定规则：处方、原始抢救记录、术前核查记录、胎心监护记录等关键诊疗文件，是法定必须留存的病历资料。医疗机构遗失、拒不提供、无法出示原始关键病历，仅提交事后补打、补录材料的，认定病历完整性、真实性瑕疵，触发过错推定，法院可结合案情划分主次责任。
判例二：广东汕尾｜遗失原始处方、病历核心资料缺失，推定医方80%责任，赔偿145.78万元
案件基本事实：患儿因身体不适就诊，接诊医生为执业许可过期的执业助理医师，全程无上级医师指导、审核，独立开展诊疗及用药操作。患儿就诊后突发中毒性表皮坏死，出现全身大面积表皮脱落、毛发指甲脱落，相继诱发脑膜炎、重症肺炎、皮肤真菌感染，最终导致双眼睑缘粘连、双眼暴露性角膜炎、双眼失明，经司法鉴定构成三级、六级、十级多重伤残。家属依法提起医疗损害赔偿诉讼。庭审质证中，医院仅提交部分住院病程记录、护理记录，无法提供本案原始处方原件及原始录入记录，仅能提交诉讼阶段自行打印的处方截图，无法证实打印内容与就诊当时真实用药处方一致。
庭审代理核心观点：原始处方是认定医院用药种类、剂量、给药方式、用药合规性的核心关键证据，属于法定归档留存的病历资料。医疗机构遗失原始处方，导致无法核查涉案用药是否存在违规、是否与患儿重度损害存在因果关系，属于《民法典》1222条明确规定的“遗失病历资料”情形。结合《病历真实性专家共识》，关键病历文件遗失属于病历部分不真实、不完整，应当推定医方过错，结合医师违规执业的双重过错，酌情加重医方责任比例。
法院裁判观点：医疗机构负有完整保管、留存全部诊疗病历资料的法定义务，本案核心用药处方原始资料遗失，现有病历材料无法完整还原真实诊疗用药过程，病历真实性、完整性存在重大瑕疵，依法推定医方存在诊疗过错。结合接诊医师执业资质过期、违规独立执业的违法情形，综合全案事实，判决医院承担80%赔偿责任，赔偿金额共计145.78万元。
案件核心启示：无需全部病历造假，单一核心关键病历遗失即可触发过错推定，法院可根据医方多重违规事实，判决医方承担主要责任。
主题三：门诊/急诊病历记录残缺、关键抢救内容缺失
核心认定规则：急诊、门诊病历是院前抢救、应急诊疗的唯一原始凭证，需完整记录患者入院生命体征、抢救时间、用药明细、处置措施、病情变化。核心抢救记录、生命体征记录大面积缺失，无法还原诊疗全过程的，认定病历不完整、不真实，推定医方过错。
判例三：江西景德镇｜急诊病历大面积缺失、抢救记录空白，推定医院全责，赔偿101.5万元
案件基本事实：在校学生体育课突发晕倒，初步诊断为中暑，紧急送往当地三甲医院急诊科抢救。医院开展急救后，患者病情持续恶化，最终抢救无效死亡。家属对医院急诊抢救流程、处置措施提出异议，委托邓庆奋律师团队处理本案。律师团队第一时间指导家属封存全部病历、固定接诊时间、抢救时长、就诊流程等客观证据。经全面核对病历发现：医院提交的门诊急诊病历极其简略，完全缺失患者入院时血压、心率、血氧等核心生命体征记录，缺失抢救用药、抢救操作、病情动态变化、抢救时长等关键诊疗记录，仅简单记录“中暑、抢救无效死亡”，无法完整还原整个急诊抢救全过程，无法核查医院抢救是否及时、处置是否合规。
庭审代理核心观点：根据《病历书写基本规范》及《病历真实性专家共识》，急诊诊疗必须实时、完整记录患者就诊全程诊疗信息。本案病历大量核心抢救内容空白、关键诊疗信息缺失，属于典型的病历不完整、真实性瑕疵。因医方病历记录缺失，导致无法通过病历客观评判其抢救行为是否合规，该举证不能、事实无法查清的不利后果，应当由保管病历的医疗机构承担，依法推定医方全部过错。
法院裁判观点：医疗机构未依法完整记录急诊抢救核心诊疗信息，提交的病历资料存在重大缺失，无法客观证实其抢救行为符合诊疗规范，无法排除诊疗过错与患者死亡的因果关系。依法推定医院承担全部诊疗过错，判决医院赔偿各项损失共计101.5万元。
案件核心启示：门诊、急诊病历看似简短，但若缺失抢救、生命体征、用药等核心内容，即便病历形式上存在，仍可直接认定病历不真实，触发全额过错推定。
主题四：拒绝封存病历、原始病历无法提供（程序违法致病历失效）
核心认定规则：医疗纠纷发生后，患方依法提出封存病历申请的，医疗机构必须无条件配合。无正当理由拒绝封存、拖延封存，后续无法提供原始病历，导致病历真实性无法核实、司法鉴定无法开展的，直接推定医方过错，鉴定不能的不利后果由医方承担。
判例四：广东徐闻 ｜拒不配合病历封存、无原始急诊病历，鉴定退卷，推定医方60%责任，赔偿55.15万元
案件基本事实：患儿突发身体不适紧急就医，经医院救治后不幸死亡。事故发生后，家属第一时间向医院提出封存全部急诊原始病历的合法诉求，但医院以“家属已复印部分病历、无需封存”为由，无正当理由拒绝配合封存操作。后续进入诉讼程序，医疗机构始终无法提交涉案首诊急诊原始病历，仅能提交部分碎片化复印材料。法院依法委托医疗损害司法鉴定，鉴定机构经核查后明确退卷：因缺少原始首诊病历，病历真实性、完整性无法核实，不予受理本次鉴定委托。同时案件查实，当日接诊值班医生不具备独立接诊执业资质，属于违规接诊。
庭审代理核心观点：封存病历是患方的法定权利，配合封存病历是医疗机构的强制性法定义务。医院无正当理由拒绝封存病历，事后又无法提供原始病历，直接导致案件核心证据灭失、司法鉴定无法开展，案件诊疗事实无法查清。依据《民法典》1222条，属于医疗机构拒不提供关键病历资料，应当推定其存在诊疗过错，承担相应赔偿责任。
法院裁判观点：医疗机构拒不配合病历封存，且无法提交原始急诊病历，导致案涉病历真实性无法确认、司法鉴定无法进行，案件诊疗过错事实无法查明，依法推定医方存在过错。结合接诊医师违规执业的过错事实，综合全案裁量，判决医院承担60%赔偿责任，赔偿金额合计55.15万元。
案件核心启示：拒绝封存病历属于严重程序违法，直接导致病历证据失效、鉴定不能，法院可直接推定医方过错，无需查实具体诊疗瑕疵。
主题五：病历记录矛盾、存疑推翻生效鉴定、实现案件反转
核心认定规则：司法鉴定意见并非案件唯一裁判依据。若病历内部病程记录、医嘱、护理记录、时间节点互相冲突、逻辑矛盾，病历真实性、鉴定基础存疑的，法院可不予采信原有过错参与度为零的鉴定意见，直接适用过错推定规则改判。
判例五：广东东莞｜十年败诉案件反转，病历多处矛盾推翻零过错鉴定，推定医方赔偿130余万元
案件基本事实：患者因身体不适入院诊疗，接诊医生存在超范围执业情形，后续患者病情持续恶化，最终需要接受肾移植手术，术后需终身服用抗排斥药物维持生命，造成终身重度损害。本案历经十年漫长诉讼，一审、二审、再审一审三次诉讼均败诉，司法鉴定机构出具正式鉴定意见，认定医方过错参与度为0，即专业鉴定层面认定医院无任何诊疗过错，当事人维权陷入绝境，最终委托邓庆奋律师团队代理重审二审案件。
庭审代理核心突破点：律师团队摒弃传统医疗技术过错抗辩思路，聚焦病历真实性、完整性、逻辑性全面质证。经逐页核对全套卷宗及病历材料，发现本案病历存在多处致命问题：病程记录、医嘱单、护理记录的诊疗时间、处置措施、病情描述多处相互冲突、时间线混乱、内容前后矛盾，部分关键诊疗处置无任何病历记录佐证，病历整体存在重大真实性、合规性瑕疵。代理意见明确：司法鉴定是基于真实、完整、有效的病历材料作出，本案病历本身漏洞百出、真伪难辨，鉴定基础严重缺失，零过错鉴定意见不能作为定案依据，应当直接适用《民法典》1222条过错推定规则，由医院举证证明自身无过错。
法院裁判观点：原有司法鉴定意见依据存疑病历作出，鉴定基础不客观、不真实，依法不予采信。结合案涉病历记录多处矛盾、病历管理严重违规、医师超范围执业等多重过错，依法适用过错推定原则，认定医疗机构存在重大诊疗过错，判决医院赔偿患者130余万元，实现十年败诉案件的重大反转。
案件核心启示：即便持有不利的零过错司法鉴定意见，只要锁定病历真实性、逻辑性瑕疵，即可推翻鉴定结论、适用过错推定，实现案件改判胜诉。
三、结合专家共识的办案实务总结
1、精准区分病历瑕疵类型：错别字、身份信息录入错误、格式不规范等形式瑕疵，不影响病历真实性，无法推定过错；电子病历篡改无痕迹、关键病历遗失、抢救记录缺失、拒绝封存病历、病历内容自相矛盾，属于实质性瑕疵，可直接触发过错推定。
2、电子病历案件核心质证要点：电子病历修改必须留存完整后台日志、操作痕迹、修改前后对比记录，无任何修改备案记录的改动行为，一律认定为虚假病历，是维权最核心、最有效的突破口。
3、病历瑕疵无需“全部造假”：局部关键内容篡改、单一核心文件遗失、核心诊疗记录缺失，均可单独触发《民法典》1222条过错推定规则，法院可根据瑕疵程度、医方违规情形划分全责、主责、次责。
4、鉴定不能的归责原则：因病历真实性存疑、病历缺失、无法提供原始病历导致司法鉴定不予受理、退卷的，鉴定不能、事实无法查清的不利后果，全部由病历保管方医疗机构承担。
5、善用外部证据推翻虚假病历：监控视频、医患沟通录音、缴费票据、外院检查报告、抢救时间节点记录等客观证据，均可作为佐证，推翻与客观事实相悖的虚假病历记录。
