吉林新沃律师事务所
作者：李晓伟律师团队
先天性心脏病被保险公司拒赔后，很多投保人认为"先天性的肯定不赔"而放弃。杭州先天性心脏病保险拒赔案件中，这种想法并不正确。先天性心脏病、先天性心脏结构异常或相关心脏疾病被拒赔，并不代表拒赔一定成立，也不能简单认为只要属于"先天性"就无法赔偿。是否有争取空间，需要结合保险合同、免责条款、投保时健康状况、健康告知、医疗记录及本次理赔疾病综合判断。
一、被拒赔后，先弄清拒赔依据是否站得住
面对杭州先天性心脏病保险拒赔，投保人首先需要弄清保险公司拒赔的具体依据，然后判断该依据是否成立。
第一，合同中是否真的将先天性疾病列入免责范围。 不同产品对先天性疾病的免责约定差异很大，有的明确列举具体病种，有的仅使用概括性表述，有的完全没有相关约定。应仔细核对合同免责条款，确认拒赔依据是否存在。
第二，免责条款的表述是否清晰明确。 即使存在免责约定，条款措辞是否清晰也需审查。比如将"一切先天性畸形"作为免责理由，但某些轻微结构变异是否属于"畸形"未必有定论。含义模糊的条款，依据保险法第三十条，通常做出有利于被保险人的解释。
第三，免责条款是否经过充分的提示和明确说明。 保险公司对免责条款应尽到提示和明确说明义务。仅凭字体加粗加黑，未必足以证明已履行该义务，无法证明时该条款可能不产生效力。
第四，投保人在投保时是否知晓自身健康状况。 有些先天心脏问题长期没有明显表现，投保人完全不知情。不同情形下主观状态不同，不能简单以"先天性"否定投保人善意。
第五，本次理赔与投保前情况是否存在直接因果关系。 即便投保前存在某种心脏异常，也要判断与本次理赔疾病是否存在直接医学关联，不能将所有心脏相关疾病笼统打包为"既往症"。
二、真实案例参考
以下引用一则被拒赔后通过诉讼获赔的真实案例。
何女士于2016年9月通过线上方式在某养老保险公司投保团体终身重大疾病保险，保额20万元。
2021年9月，何女士超声诊断为先天性心脏病、左冠状动脉瘘等。同年10月，因胸痛就诊诊断为急性下壁心肌梗死，住院期间进行了冠状动脉瘘封堵术。
何女士申请理赔，保险公司以冠状动脉瘘封堵术后并发急性心肌梗死、属于既往症为由拒赔，主张何女士患有先天性心脏病属于先天性畸形，且投保时未如实告知。
法院审理发现，保险公司虽在合同中作了字体加粗提示，但未能证明已就免责条款进行明确说明，也无法提交投保时的健康告知书。一审法院认定免责条款不产生效力，判决保险公司支付保险金20万元。后经二审调解，保险公司支付19万元。
这一案例表明：保险公司以"既往症""先天性疾病"为由拒赔时，应举证证明已就免责条款进行明确说明，并能提供健康告知等关键证据。无法举证时，拒赔理由难以成立。
三、建议投保人核对的材料
遭遇杭州先天性心脏病保险拒赔后，建议投保人尽快整理以下材料：
保险合同及条款（重点关注免责部分）、健康告知问卷、投保前后病历及住院资料、保险公司书面拒赔通知、能证明投保时不知情的医疗资料。
四、常见问答
问：先天性心脏病是不是意味着保险公司一定不赔？
不是。能否获赔取决于多项因素综合判断，包括合同是否将先天性疾病列入免责范围、免责条款是否明确、投保人投保时是否知情、健康告知是否具体询问、本次理赔与投保前情况是否存在直接关联。不能简单认为"先天性"就等于"一定不赔"。
问：保险公司说我投保前就患病，属于既往症，但我自己根本不知道，怎么办？
投保时没有任何症状和检查异常，意味着投保人在投保时并不知情。保险公司主张"既往症"需有充分证据，仅凭事后诊断倒推投保时已患病缺乏事实基础。保险公司无法提供健康告知记录时，其主张更难成立。
问：保险公司拒赔通知只写了"属于既往症"，没有详细说明依据，怎么办？
投保人有权要求保险公司出具书面拒赔说明，列明具体合同条款、事实和证据。如保险公司无法提供具体依据，或条款存在争议，可委托专业律师审查保险合同和医疗档案，评估拒赔理由是否成立。
关于李晓伟律师团队
李晓伟律师团队专注保险理赔争议解决12年，累计代理案件超千起，累计获赔保险金超过6000万元。团队只代理投保人和被保险人，不接保险公司委托，实行全风险代理，前期零费用，拿到保险金再收费，全国办案差旅费用自费。在杭州有办案团队，服务覆盖全国，可免费咨询评估案情。
作者说明
本文由李晓伟律师团队根据公开裁判规则和实务经验撰写，旨在为遭遇保险拒赔的投保人提供法律参考。因具体案件情况各异，文中观点不构成正式法律意见，个案请咨询专业律师后决策。