李晓伟律师
案例基本信息
地区：山东省济南市
案件类型：意外伤害保险理赔纠纷
拒赔焦点：急性病身故“自发病之日起3日内”时间限制条款
保险金额：50万元
案件结果：一审胜诉，二审维持原判，全额获赔50万元
代理律师：吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队
01 案情简介
2021年7月，山东济南张先生通过网络为妻子程女士投保意外险，保障包括急性病身故，保额50万元。产品经过两次续保，保险期间延续至2024年7月。保险合同约定：急性病身故责任为“自发病之日起3日内因该急性病导致身故的”。
2023年11月，程女士在家中突然意识丧失、心跳呼吸骤停，经医院抢救诊断为暴发性心肌炎并心源性猝死。2023年12月，经连续多日抢救无效，程女士去世，从发病到去世历时约12天。
张先生申请理赔，2024年3月保险公司以“从发病至临床死亡已超出保单约定的3日范围”为由拒赔。受益人提起诉讼。
02 保险公司拒赔理由
已履行提示说明义务：提交电子投保流程轨迹图，证明已就免责情形向投保人进行明确说明和提示。
3日限制条款有效：该约定属于合理范围，不违反法律禁止性规定，并以工伤保险“48小时”条款作类比。
电子投保已验证：实名投保需点击确认后方可完成，还经过短信验证确认。
03 李晓伟律师团队代理观点
“自发病之日起3日内”时间限制条款，在急性病身故责任范围之外额外附加了时间条件，限缩了保险责任范围，属于《保险法司法解释二》第九条规定的减轻保险人责任的免责条款。
该条款未采用加黑加粗、下划线等显著标示，混同于普通条款中，不符合“足以引起投保人注意”的要求。保险公司未能举证证明履行了明确说明义务，根据《保险法》第十七条，该条款不产生效力。
网络投保流程存在缺陷：投保视频非张先生投保时的视频；仅需勾选对号即可完成操作，无需强制阅读免责条款，整个过程不到2分钟。这种形式化流程不能等同于已履行提示和明确说明义务。
04 法院判决结果
一审法院认定：“自发病之日起3日内”条款属于免责条款，保险公司未采用加粗加黑等显著标示，网络投保流程无需强制阅读即可完成，不能证明已履行提示说明义务，该条款不产生效力。程女士因暴发性心肌炎并心源性猝死属于急性病身故范畴，符合理赔条件。判决保险公司支付急性病身故保险金50万元。
二审法院认定：该条款属于免责条款，保险公司未以加粗加黑方式作出特别提示，亦未提供证据证实以其他方式履行提示义务，该条款不产生效力。一审判决并无不当，驳回上诉，维持原判。
05 简评
本案系意外险急性病身故“时间限制条款”拒赔典型案例。李晓伟律师团队成功论证“3日内身故”条款属于免责条款，且网络投保形式化流程不构成有效提示说明，最终全额获赔50万元，对同类“猝死超时限”拒赔案件具有重要参考价值。
本案由吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队代理。
李晓伟律师，12年专注保险纠纷解决，累计代理案件超千起，裁判文书网公开案例500+，累计获赔保险金超过6000万元。团队只代理投保人、被保险人案件，不承接保险公司案件，始终站在维权群众一侧。